★ 邓宏韬

(江苏省第二中医院 江苏 南京 210017)

中医药延缓肾功能减退乃至停止慢性肾衰发展的非透析方法，一直以来是中医肾脏病研究热点。多年来，我们从《伤寒论》“下焦蓄血”论治慢性肾衰，采用经方抵当丸治疗慢性肾衰取得满意疗效。兹将从“下焦蓄血”论治慢性肾衰经验介绍如下。

1 《伤寒论》“下焦蓄血”认识

蓄血证目前争议较多，普遍认为《伤寒论》蓄血是“太阳随经，瘀热在里”，“热在下焦”。其包括太阳蓄血证和阳明蓄血证，是全书辨治血证的重要部分，为后世医家治疗血证提供了清晰的辨证思路，至今仍广泛应用于临床，疗效卓著。而《伤寒论》中106、124、125、126条多被古今医家称为太阳蓄血证，但古今医家对于太阳蓄血证所涉及的病位及证候等多方面的理解有着不同之处。其蓄血部位古今医家认为可能的部位：下焦、胞宫、膀胱、小肠等。

其中《伤寒论》126条曰：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸，方六十六。”现多认为是下焦蓄血重症治用缓法，病情虽重，病势尚缓，峻药缓图，重病缓治，改抵当汤为抵当丸，取丸者缓也。金成无己《注解伤寒论》认为该条文为“蓄血于下焦”。《医宗金鉴》注云：“伤寒荣病，有热不已，伏于荣中，其血不随经妄行致衄，则必随经下蓄膀胱。”《伤寒论译释》则主张蓄血部位在下焦血分，不必拘泥遇太阳腑证之说。无论古今各流派医家均认为该条蓄血证为外邪由表入里化热，热邪与瘀血结于下焦所致病证。

2 下焦蓄血为慢性肾哀的发展病理基础

中医学对慢性肾衰有许多阐述，按症状如“水肿”、“关格”、“癃闭”、“虚损”“肾风”等，按病性属正虚邪实，按辨证又分脾肾气虚、脾肾阳虚、气血两虚、阴阳两虚、肝肾阴虚等并兼有湿、水、瘀等，其变化较多。

我们认为慢性肾衰的形成是多方面因素所致，(1)素因：即患者的体质因素，脏腑虚弱，脾肾虚损是本病的素因。(2)主因：由于各种原因导致肾脏失去分清别浊的功能，使湿浊溺毒贮溜于体内而引发本病。(3)诱因：感受外邪、过度劳累、饮食不节。病机则错综复杂，患者在于素因、诱因等影响下脏腑阴阳失调，加之治疗调摄不当，脾肾虚损，湿热内生，久蕴化毒，邪毒下迫，深入下焦，伤及血分，湿热不化，邪毒内蕴，相互缠结，病程迁延，络脉瘀阻，湿热瘀阻下焦，而致肾的分清泌浊功能失调，湿浊溺毒贮留于体内而引发本病。其发生是因为脏腑虚弱，其发展关键是湿热瘀阻下焦。其发展关键与太阳下焦蓄血相吻合，故我们首次在慢性肾功能衰竭患者的中医辨证中明确提出无论何种辨证分型，“下焦蓄血”始终贯穿于慢性肾衰各型的发展关键因素，并且是属于下焦蓄血重症。故我们从“下焦蓄血”论治慢性肾衰，采用《伤害论》126条经方抵当丸的峻药缓图，重病缓治，治疗慢性肾衰。

从古代医籍证据：《灵枢》述：“下焦如渎”，是指下焦主泌别清浊，排泄二便。肾主水，司小便。慢性肾衰作为泌尿功能障碍疾病，其分清别浊功能障碍，从中医“三焦”辨证看，应属下焦之病，从中医六淫辨证看，应属于痰湿内结之病。《临证指南医案》“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“初为气结在经,久则血伤入络”，慢性肾衰竭为多种肾脏疾病终末期阶段，故慢性肾衰竭基本有瘀血。慢性肾衰竭患者热与痰湿互结，郁积于里的瘀热之证。故慢性肾衰患者均符合“下焦蓄血”病机。

从现代医学证据：肾纤维化(包括肾小球硬化和间质纤维化)是几乎所有肾脏疾病进展到终末期肾衰竭的共同通路。肾脏纤维化形成涉及到炎症细胞浸润、肾内固有细胞损伤、活化增殖及表型转化，促纤维化因子的分泌及细胞外基质(ECM)聚积与降解失衡等多个环节，从而造成大量ECM在肾内沉积，肾小管及间质毛细血管减少、荒废，完整肾单位进行性减少，肾小球滤过率进行性下降，最终导致肾功能丧失的病理生理过程。虽然细胞损伤活化及促纤维化因子分泌增加是引起肾脏纤维化的直接原因，但纤维化最终是由基质成分在细胞周围大量沉积而实现的，而细胞外基质堆积从中医微观辨证分析符合瘀毒阻脉络，形成之病机。而在肾脏疾病的西医治疗中，始终有抗血小板、抗凝等治疗，从中医角度认为这些治疗为化瘀通络、消癥散结。

3 医案选登

刘某，男，48岁，2011年4月12日初诊。

患者既往有“浮肿、蛋白尿”病史20余年，曾诊断：慢性肾炎局灶节段肾小球硬化，先后给予激素、免疫抑制药物及降压药物治疗，病情反复发作，蛋白尿长期存在，长期口服“虫草”制剂。因病情持续不愈，近5年来逐渐停用所有药物，亦未复查。此次来院就诊，现患者肌肤暗黄，时有瘙痒，头昏，疲乏无力，活动后尤甚，腰痠痛，眼睑及下肢浮肿明显，怕冷，易感冒，口干不欲饮，小便量较少，色黄，夜尿多，大便稍干，纳食差，舌质红，边有瘀斑，苔黄略腻，脉沉细。血压：156/98mmHg，尿检：Pro：3+，BLD：+，肾功能：Scr：397.6umol/L，Bun：17.2mmol/L，白蛋白：28g/L。血常规：RBC：3.1×1012/L，HB：100g/L。诊断：慢性肾炎，慢性肾功能不全。辨证：脾肾气虚、湿郁化热兼夹瘀血(下焦蓄血)。西医给予纠酸、补钙、降压、利尿、改善贫血等治疗，中药汤剂患者嫌烦拒服，给予《伤寒论》抵当丸原方处方自制，每日2次，每次3g，保持大便2～3次/日，一月后尿检：Pro1+，BLD：2+，肾功能：Scr：210.1umol/L，Bun：10.5mmol/L，白蛋白：33g/L。后患者长期口服降压药及抵当丸原方处方自制，每日2次，每次3g，患者已随诊2年，其肌肤暗黄，时有瘙痒，腰痠痛，眼睑及下肢浮肿基本消失，大便稀溏，纳食改善，肾功能：Scr：190～230umol/L，Bun：9.1～11.2mmol/L波动。

按：慢性肾功能衰竭的肾功能恶化是一种不断发展变化的过程，如何阻止其慢性恶化过程，保护残余肾单位，及时祛除可逆加剧因素，提高临床治疗效果，一直是肾病领域的热点。该患者辨证：脾肾气虚、湿郁化热兼夹瘀血。其发生是脏腑虚弱，其发展关键是湿热瘀阻下焦。我们所采用清湿热，活血化瘀之抵当丸治疗，方中大黄清湿热，凉血；祛瘀，桃仁性寒凉血活血逐瘀，水蛭、蟅虫通络消瘀，四药配伍，清湿热，凉血化瘀，促进气血运行，通畅血脉，恢复脏腑功能。