★ 邱志凌

(天津中医药大学研究生院 天津 300193)

《素问·阴阳别论》有云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治。”[1]对于此句注释，历代医家众说纷纭，莫衷一是，近几十年来亦有不少前辈对此句阐述了自己的看法。笔者近日潜心研读各代医家著作，结合临床，提出自己对此句独特的见解。

历代医家对此句中有争议之词的释义的整理及笔者的见解如下。

1 “二阳”

对于“二阳”，多数医家认为是指“阳明”，即手足阳明，胃与大肠。如隋代杨上善注：“二阳者，阳明也。阳明，谓手阳明大肠脉也，足阳明胃脉也。”[2]唐代王冰注：“二阳，谓阳明大肠及胃之脉也”。[3]清代唐笠山在《吴医汇讲》中道：“二阳者，足阳明胃、手阳明大肠也”。[4]

然亦有不少医家认为“二阳”独指“胃”。如明代李念莪在《内经知要》中言：“阳明为二阳，胃伤而心脾受病者……”，[5]此句间接说明“二阳”即指“足阳明胃”。还有清代高士宗曰：“二阳，阳明胃也”[6]。清代吴谦的《医宗金鉴》中，亦道“二阳者，阳明胃也”[7]。

笔者认为，明代医家张景岳的说法更为妥帖。其在《类经·阴阳发病》中道：“二阳，阳明也，为胃与大肠二经。然大肠小肠皆属于胃，故此节所言则独重在胃耳。”[8]故“二阳”确是指“阳明”，包括“胃及大肠”，然如《灵枢·本输》篇：“大肠小肠皆属于胃”所言，《伤寒论》有时亦将大肠、小肠统称胃，如“胃中有燥屎”，此“胃”即是指肠而言。由此可知“胃”在功能上可包括“大肠”，通指受纳运化，故张介宾言“此节所言则独重在胃耳”。由后面的语句亦可推出“二阳”主言“胃”之功能。

2 “发心脾”

对于“发心脾”，古今医家主要有3种解释，笔者在此一一陈述。

2.1 病延及心脾 此种观点以唐代王冰为代表，其在《重广补注黄帝内经素问》中注曰：“夫肠胃发病，心脾受之。心受之，则血不流，脾受之则味不化。”[3]明代王履亦言：“肠胃既病，则不能受，不能化，心脾何所资乎。心脾既无所资，则无所运化而生精血矣。”[9]明代李念莪之观点更具特色：“胃伤而心脾受病者，何也？脾与胃为夫妻，夫伤则妻亦不利也。心与胃为子母，子伤则母亦不免焉”。[5]

2.2 病源自心脾 此种观点以明代张景岳为代表，其曰：“胃与心，母子也；人之情欲本以伤心，母伤则害及其子。胃与脾，表里也，人之劳倦本以伤脾，脏伤则病连于腑。故凡内而伤精，外而伤形，皆能病及于胃，此二阳之病，所以发于心脾也”。[8]清代医家张锡纯亦曰：“发于心脾，原其发于心脾之故。”[10]此外，高士宗、吴谦、唐笠山、俞樾等医家皆相继推崇此观点。

2.3 “心脾”乃“心痹”之错简 此种说法，源于杨上善的《黄帝内经太素》，原文是：“问曰：二阳之病发心痹，有不得隐曲，女子不月，其传为息贲，三日者死不治。二阳者，阳明也。阳明，谓手阳明大肠脉也，足阳明脉也。阳明所发，心痹等病也。”[2]47后代学者参考《内经》中的出现“心痹”的其他条文，如：《素问·痹论》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，噎干善噫，厥气上则恐”；[1]365《素问·五脏生成篇》“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹。得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”，[1]108以及原文前后具有相似结构的条文“一阳发病，少气，善咳，善泻”，“三阳为病发寒热”，故认为“发”字后面应接疾病名称，故应为“心痹”，且举出仲景在《金匮要略》中治疗“胸痹”“心痛”诸病时，皆以心胃同病论治而取效，由此论证“心脾”乃“心痹”之错简。

对于以上观点，笔者认为“病延及心脾”与“病源自心脾”可合二为一。当然，《黄帝内经》的作者在著书时，其意可能只是其中之一，然著书立作的目的是要记载自己的经验以指导后世临证用药，从此动机出发，结合临床实践，重新审视此条文，即可产生二者兼而有之的想法。正如李念莪所言，脾与胃为夫妻，心与胃为母子，夫伤则妻不利，子伤则母亦伤，试问，若妻伤母伤，夫与子安能无恙？故得出胃受纳失常，脾无所化，心无以资；情郁于心，忧思伤脾则火不生土，脾不能运胃的结论。

至于“心脾”乃“心痹”之错简，笔者认为，可归于上述理论之中，只不过把“心脾”换成“心痹”。即“二阳之病导致心痹”或“二阳之病源自心痹”。前者，可由《素问·四时刺逆从论》中的“阳明有余，病脉痹身时热；不足病心痹”[1]513做解，即阳明胃热有余，则邪闭脉道，时使周身发热；胃不足则脾不运，心血无以充养，血虚瘀滞，发为心痹。也有学者解释为胃气以下行为顺，胃病则气逆不降，于是浊阴逆奔，发为心胸痹阻之病[11]，皆可说明“二阳之病导致心痹”。后者，心脉痹阻不通，心血不得下润胃土，心火不得下助胃运，故阳明胃病。

3 “隐曲”

对于“隐曲”一词，古今医家的观点亦可分为三类，笔者整理如下：

3.1 二便 这种解释源于《内经》中出现“隐曲”的条文，如《素问·至真要大论》：“痔疟发，寒厥入胃则内生心痛，阴中乃疡，隐曲不利”，[1]726又如《素问·风论》：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在肌上，其色黑”。[1]361隋代医家杨上善医注曰：“隐曲，大小便”。[2]

3.2 阳道病、房事不利等生殖系统疾病 持有此种观点的医家较多，如唐代王冰言：“味不化则男子少精，是以隐蔽委屈之事不能为也”。[3]明代张景岳道：“不得隐曲，阳道病也”。[8]清代高士宗云：“有不得隐曲者，男子精虚，不得为房事之隐曲也”。[6]此外，明代王履、李念莪，清代姚止庵均持此观点。

3.3 情志不遂，郁结于心 持此种观点的医家众多，尤见于清及近现代。清代张锡纯道：“盖心为神明之府，有时心有隐曲，思想不得自遂，则心神拂郁……”。[10]近现代医家王一仁也曾说：“阳明胃病之发生，每由于心神思虑过劳，于隐曲之念太多，不得遂其志”。[12]此外，吴谦、张璐、张山雷、秦伯未等医家均认为“隐曲”乃情志不遂，郁结于心之意。

综合此三类观点，结合临床，笔者认为1、3两种解释更易发生，更为常见，即心与脾胃俱病之时，往往兼见二便不利、情志不遂的症状，原因为脾胃病则受纳运化五谷失常，小肠无以受盛化物而泌别清浊，大肠传道失职，出现二便不利的情况；心为神明之府，脾在志为思，心、脾病则情志不遂，亦可由情郁于心而致心脾两伤。而第2种解释，临床实际亦可发生，笔者认为其少见的原因有二：一是阳道之病发病原因较复杂，且多与先天生殖之精相关，不易单因脾胃运化及心脉闭阻而发病；二是受中国传统习俗的影响，患者若有生殖系统的问题多羞于告知大夫，故临床不常见。但不常见不等于“不常有”，若患者素有生殖之精匮乏的因素，加之二阳、心脾为病，势必会出现阳道病等“不得隐曲”之症，对于此类患者，唯有问诊全面详细，且委婉有道，方能诊断明确，切实为患者解除痛苦。

4 讨论

通过对有争议之词的分析整理，笔者认为此句的完整解释应为：“脾胃的受纳运化功能与心脉运行关系密切，往往相互为病，常表现为情志不遂，二便不利，女子月事不下等症，亦可出现阳道病，房事不利等症，此皆由脾胃运化失常，无以散精，生化无源，土虚木乘，肝郁气滞，血虚成瘀等因所致。若久之郁而化火，精亏血少，血虚风动，则发为风热消谷善饥；由于饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精上归于肺，肺朝百脉，助心行血，故心与脾胃病久则肺亦病，肺气不降，水精积于胸中，喘息不已，气逆而咳不止。至此则有医治无效而死的危险”。这样解释，再结合临床，我们不难看出此条文对指导临证用药的重要意义。临床上一些胸痹心痛的病人往往由于饮酒过度，嗜食肥甘，伤及脾胃，中焦脾胃运化失常，聚湿生痰，痰浊中阻，而致胸阳不展，临床每以健脾和胃、豁痰宣痹之法取效；或一些忧思气结伤心脾，气滞血瘀而心脉痹阻，以及火不运土而不思饮食的病人，往往用疏肝行气解郁的方法可得事半功倍的效果；又如一些月事不下的女子，往往从脾胃调理而获奇效。由此，笔者认为，我们在阅读经典时，不仅要求证原文含义，明白其中理论意义，还要阅读历代医家对此句的注释，结合自己的临床经验，细细体味各医家所说是否合理。毕竟经典形成于千余年之前，时代变迁，沧海桑田，人们居住的环境、所处的社会都在不断变化，疾病谱也随之改变。历代医家在研读经典时，将自己诊治病人的经验融入到对经典的解读中，形成了各异的观点，这些都是对经典的补充和升华。古人云：“质胜文则野，文胜质则史”。若是一味地寻求经典原意，脱离临床而衍生出的理论，只能是成为死知识、伪科学，毫无意义。只有基于临床，凡注释合理者皆为己用，并结合自己的经验，提出新的见解，才是对经典最好的解读。

[1]姚春鹏.黄帝内经[M].北京:中华书局，2013:79,365,108,513,726,361.

[2]杨上善.黄帝内经太素[M].北京:人民卫生出版社，1981:47-48.

[3]王冰.重广补注黄帝内经素问[M].北京:科学技术文献出版社，2011:63.

[4]唐笠山.吴医汇讲[M].上海:上海科学技术出版社，1983:17.

[5]李念莪.内经知要[M].北京:人民卫生出版社，1982:65.

[6]高士宗.黄帝素问直解[M].北京:科学技术文献出版社，1980:55.

[7]吴谦等.医宗金鉴(第三分册)[M].北京:人民卫生出版社，1980:24.

[8]张介宾.类经[M].北京:人民卫生出版社，1980:396.

[9]王履.医经溯洄集[M].江苏:江苏科学技术出版社.1980:58.

[10]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北人民出版社，1977:1.

[11]胡静娟.“二阳之病发心脾”释义[J].新中医，2006,38(11):55.

[12]于瀛涛.二阳之病发心脾不月有不得隐曲的分析[J].中医药学报,1978(2):23-24.