何宜霖,汲 泓

(1.辽宁中医药大学,沈阳110032;2.辽宁中医药大学附属医院,沈阳110032)

成人斯蒂尔病(adult onset Still’s disease,AOSD)是病因不清,以弛张热、关节痛和(或)关节炎、一过性多形性皮疹、中性粒细胞增多、咽痛、淋巴结和(或)脾肿大、肝功能异常、RF和ANA阴性等多系统损害为临床表现的一组综合征。由于无特异性的诊断方法和标准,诊断及鉴别诊断较为困难[1]。中医学并无“成人斯蒂尔病”的病名,临床多以“湿热痹证”“虚劳”“内伤发热”等论治。根据主要临床表现,可以认为本病属于“温病”范畴,临床可依据“卫气营血”理论进行辨证论治。

1 卫气营血理论

卫气营血理论首见于《黄帝内经》《灵枢·营卫生会》云:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气,清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外 。”《灵枢·决气》云 :“上焦升发,宣五谷味 ,熏肤 、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气……中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《黄帝内经》认为,卫气营血是维持人体生命活动的基本物质,同时论述了卫气营血的生理功能。《灵枢·本藏》云:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理 ,司开阖者也。”《素问·痹论》言:“营者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。”叶天士在前人的基础上总结出温病“卫之后方言气,营之后方言血”的传变规律,将外感温病的病程分为卫分证、气分证、营分证和血分证4个阶段,并且每个阶段有其各自的临床特征。卫分证以恶寒发热等表证为特点;气分证以发热,不恶寒,反恶热的阳热亢盛之证为主;营分证以心烦不眠,时有谵语之心神不宁为主,可见斑疹隐隐,舌质红绛;血分证则以斑疹透露,出血之耗血、动血为主,伴见神昏谵妄、抽搐、舌质深绛或紫晦而干燥为特征。但卫气营血4个阶段不是孤立地截然地划分,而是相互联系、相互影响的。有的在起病之初,不一定出现卫分证候,就向气、营、血分传变;也有的卫分证候未消除,而气分证候即已出现,或气分证仍在,而营、血分证却迭见等。叶天士根据卫气营血理论提出“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血”的治疗原则,为成人斯蒂尔病的辨证论治提供了理论基础。

2 辨证论治

2.1 风热犯肺 症见发热,微恶风寒,全身肌肉酸痛,或伴汗出,头痛,咽喉肿痛,口干微渴,关节肿痛,胸前颈背皮肤热而起红、热退而消,舌边尖红,苔薄白或薄黄,脉浮数。本证属卫分证,为病变的最初阶段。外感风热病邪上受犯肺,攻注骨节,犯及皮肉筋脉,闭阻经络。治疗以疏风散热、宣肺透邪为法,方用银翘散[2]加减。药用金银花、连翘、鱼腥草、柴胡、荆芥、防风、桔梗、山豆根、射干、牛蒡子、甘草等。

2.2 邪伏膜原 症见寒热往来,汗出而热不解,关节酸痛,咽痛,口干微渴,胸闷呕恶,斑疹隐隐,热退疹消,舌质红,苔白腻,脉滑数或弦数。本证为湿温之邪从外而入,盘踞于膜原,而致表里失和;湿温之邪聚生痰湿,留滞肌肉、筋脉、骨节,经络不通。膜原外通肌肉,内近胃腑,居一身半表半里之处。凡温邪不在卫分,又未传入营血,均属气分证范畴[3],故本证属于气分证。治以宣湿化浊、透达膜原为法,方用柴胡达原饮[4]加减。药用黄芩、柴胡、厚朴、知母、槟榔、白芍、草果、桔梗、枳壳、苍术、白术、甘草等。韩志忠等[5]认为本病热型为弛张热,寒热往来,类似少阳经症状。仲景言:“有柴胡证但见一证便是,不必悉具。”治疗以和解少阳、透邪外出为法,方用小柴胡汤合清营汤[6]加减。药用柴胡、生地黄、水牛角、玄参、知母、赤芍、麦冬、牡丹皮、槟榔、连翘、金银花、青蒿、甘草等。

2.3 气营两燔 症见高热不退,不恶寒反恶热,汗出,渴甚喜冷饮,颜面红赤,烦躁不安,或神昏谵语,身体多发红斑红疹,咽痛甚,吞咽困难,关节灼痛剧烈,小便短黄,大便干结,舌红苔黄或舌红绛少苔,脉滑数或洪数。本证乃气分与营分同病,多见于病程极期,为温邪化热,传入阳明气分,气分炽热,波及营分,营热外窜,伤及肌肤血脉及经络关节而致。治疗以清气凉营、泻火解毒为法,方用白虎汤合清营汤[7]或清瘟败毒饮[8]加减。药用生石膏、知母、犀角、生地黄、玄参 、黄芩 、黄连 、金银花、牡丹皮、赤芍、茜草 、竹叶 、莶草等。

2.4 热入营阴 症见身热夜甚,心烦少寐,时有谵语,口干咽燥,不甚渴饮,关节疼痛,斑疹隐隐,舌绛而干,脉细数。本证属营分证,为邪热入营,伏于阴分,营阴受热,热扰心神,窜于肌肤血络而致。治疗以清营解毒、透热养阴为法,方用清营汤[9]加减。药用柴胡 、玄参 、知母 、赤芍 、麦冬 、牡丹皮 、紫草 、龙胆草 、黄芩、青蒿、生地黄、连翘、金银花、甘草等。

2.5 阴虚内热 症见低热昼轻夜重,或午后潮热,五心烦热,面色潮红,盗汗,筋骨痿软,关节隐痛,口干咽燥,心悸失眠,小便短少,大便干结,舌红苔薄白或薄黄而干,脉细数。本证多见于病程后期。邪热未尽,深伏阴分,疾病后期,营阴亏耗,不能濡养筋脉、肌肉、骨节。治疗以养阴清热为法,方用增液汤合青蒿鳖甲汤[10]加减。药用青蒿、鳖甲、生地黄、板蓝根、连翘、牡丹皮、麦冬、知母、栀子、川芎、红花、鸡血藤、甘草等。

3 结语

从卫气营血理论辨证论治成人斯蒂尔病主要基于以下几个方面:1)初起即以发热为主要表现,并伴有恶风、咽痛等外感风热表证的症状;2)发热同时伴有斑疹出现;3)病程后期阴虚症状明显;4)病变过程中有明显的卫、气、营3个阶段的改变。整个病程多徘徊于气、营之间,鲜有动血耗血之血分证征象。本病多是由于机体素盛,内蕴伏热,复感温热病邪,热壅痰聚,攻注骨节,犯及皮肉筋脉而发病,临床表现复杂多样,易反复发作。故不可拘泥于“卫气营血”辨证理论 ,亦可从“痹证[11]”“内伤发热[12]”“湿温[13]”“三焦[14]”“伏气[15]”等角度进行辨证论治,临床往往取得很好的疗效。

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