顾红星，何中寅

（张家港市第一人民医院泌尿外科，江苏215006）

后腹腔镜下肾癌根治术与开放肾癌根治术疗效比较

顾红星，何中寅

（张家港市第一人民医院泌尿外科，江苏215006）

目的：比较后腹腔镜下肾癌根治术（LRN）与开放肾癌根治术（ORN）临床疗效。方法：对LRN28例和OPN36例两种术式手术时间、术中出血量、术后住院天数、手术并发症发生率及随访1年复发转移率进行统计分析。结果：28例LRN和36例ORN均获得成功。两组手术时间分别为(172.3±16.2)min和(148.2±14.9)min。术中出血量分别为(162±34.3)mL和(231±39.5)mL。术后住院天数分别为(7.8±1.3)d和(11.4±1.5)d。手术并发症分别为2例和5例。随访1年复发转移者分别为2例和2例。两组患者手术时间、术中出血、术后住院天数比较差异有统计学意义（P<0.05），手术并发症、随访1年复发转移率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：LRN术中创伤小、术后恢复快，与ORN术后并发症及复发转移率相当，是今后肾癌治疗的主要手段。

肾癌；后腹腔镜下肾癌根治术；开放肾癌根治术

肾癌是泌尿系统常见恶性肿瘤，占成人肾脏恶性肿瘤的80%～90%。近年来随着影像学技术的发展以及体检的普及，越来越多的无症状肾癌被发现。传统肾癌的治疗方法以开放肾癌根治术为金标准，但随着腹腔镜技术在泌尿外科的蓬勃发展，目前后腹腔镜下肾癌根治术（laparoscopic radical nephrectomy, LRN）大有取代传统开放肾癌根治术（open radical nephrectomy,ORN）的趋势。本院自2004年1月—2012年12月收治肾癌64例患者，为了解LRN与OPN临床疗效的差异，我们对相关临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肾癌64例中男37例，女27例。行腹腔镜下肾癌根治术（LRN组）28例，年龄59.7±8.9岁，行开放肾癌根治术（ORN组）36例，年龄61.5± 10.1岁。术后病理诊断肾透明细胞癌43例，乳头状肾细胞癌13例，黏液样小管状和梭形细胞癌4例，肾嫌色细胞癌4例。患者术前均通过相应检查结果证实肾脏实质性占位，无其他合并手术。

1.2 方法 （1）腹腔镜下肾癌根治术：全麻下患者取健侧卧位，于腋中线髂棘上约2cm切开皮肤约2cm，钝性分开腰背筋膜，手指探入分离腹膜后间隙。以无菌手套结扎自制扩张气囊并注气600mL，扩张后腹腔建立后腹膜腔。再分别于腋后线肋缘下、腋前线肋缘下、腋前线肋缘下约10cm切开，并穿刺置入相应Trocar。切开肾周筋膜进入肾周脂肪囊，找到并游离肾动、静脉，分别用锁扣夹及钛夹夹闭并离断肾动、静脉。在脂肪囊外充分游离肾脏，尽可能向远端游离输尿管，锁扣夹夹闭并切断输尿管远端。以腋中线两穿刺点为界延长切口，切开各肌层，进入腹腔后间隙，取出肾癌根治标本。（2）开放肾癌根治术：全麻下患者取健侧卧位，取肋缘下斜切口18cm，切开皮肤及各层肌肉，切开腰背筋膜，推开腹膜进入腹膜后间隙。沿腰大肌将肾脏及肾周脂肪囊背侧分离，显露肾动脉，丝线结扎。沿侧后腹膜分离肾脏及肾周脂肪囊。游离输尿管并切断结扎。于肾上腺平面分股切断结扎肾上极组织，完全显露肾蒂，肾蒂钳钳夹切断肾蒂，丝线双道结扎并缝扎，取出肾癌根治标本。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

LRN组和ORN组两组手术时间分别为172.3± 16.2min和148.2±14.9min，术中出血量分别为162± 34.3mL和231±39.5mL，术后住院天数分别为7.8± 1.3天和11.4±1.5天，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。LRN组患者术中损伤下腔静脉2例，出血较多，后中转开放手术，其余26例均腹腔镜下完成。ORN术中出现胸膜损伤1例，予缝合修补，术后4例患者切口脂肪液化、感染，后予加强切口换药处理后愈合，两组并发症比较差异无统计学意义（P>

0.05）。肾癌64例均随访1年以上，LRN组复查胸部CT时提示肺部转移病灶2例，ORN组腹部胸部CT提示肺部转移病灶1例，腹部CT提示后腹膜淋巴结转移1例,两组随访1年转移例数比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨 论

自从Kerbl等1993年完成首例LRN后，近年来随着国内外腹腔镜技术的发展，LRN已逐步取代ORN成为临床上主要手术方式[1]。早期LRN手术主要选取肾脏肿瘤直径在5cm以下的患者，较大的肾肿瘤是否行LRN存在一定争议，原因是较大的肾肿瘤可能导致术中出血及手术并发症较多。但随着腹腔镜技术的成熟，LRN对于>7cm的肾癌来说已成为安全有效的手术方式[2]。LRN术中视野清晰，组织结构易于辨认，术中操作精细，手术创伤相对较小，患者术后恢复也较快。LRN用于治疗T1期肾癌，无论是手术创伤还是患者术后恢复情况方面，均明显优于ORN[3-4]。Kwon等[5]认为目前LRN已成为T1期肾癌治疗的金标准。夏国伟等[6]通过对肾癌247例患者的研究，发现LRN相较于ORN，不仅术中对患者的干扰少、创伤小，术后恢复也较ORN明显快。而对于T2期甚至T3期肾癌患者，LRN疗效等同甚至优于ORN。Xue等[4]通过对LRN（60个月）及ORN（65.6个月）的长期随访观察认为，LRN治疗T2期肾癌是安全有效的，长期效果可以与ORN相媲美。Laird等[7]通过对T3期肾癌患者随访，认为LRN治疗T3期肾癌疗效显著，与ORN相比，远期疗效无明显差异。甚至对于合并静脉瘤栓的肾癌患者，LRN亦可带来比ORN更好的围手术期结果及术后生存率[8]。本研究发现LRN组在术中出血量及术后住院天数方面要明显优于ORN组，说明LRN更安全。因此对于高龄患者，LRN同样适用。Harano等[9]认为老年肾癌患者应用LRN术式，其疗效及并发症与年轻患者相比无明显差别。本研究显示LRN组较ORN组手术时间长，这与腹腔镜技术的熟练程度有关。LRN对于技术要求较高[10]，随着技术的熟练，手术时间必定会有所缩短。本研究中两组患者手术并发症差异无统计学意义，但文献表明[11]LRN较ORN手术并发症少。LRN术中易损伤周围大血管及腹膜等，ORN则由于切口选择的原因，易损伤胸膜导致气胸，由于切口较长，术后影响切口愈合的因素较多，故切口脂肪液化及感染也相对较多。Tan等[11]认为，虽然LRN并发症较ORN少，但LRN并发症更易导致严重问题甚至挽救失败，主要原因在于LRN手术并发症更难被准确发现及处理，尤其多发生于缺乏经验的医师手中。对于复发转移方面，两组患者差异亦无统计学意义，说明LRN有着ORN类似的手术疗效。Dunn等[10]通过对LRN及ORN患者两年的随访调查中发现，两者对于T1、T2期肾癌患者远期疗效类似，LRN组无明显穿刺鞘处种植的现象。Jeong等[12]通过多中心大样本的临床研究，剔除了术前存在远处淋巴转移的患者从而避免选择偏倚，认为LRN与ORN在5年生存率及无瘤生存率方面差异无统计学意义。当然LRN也有不足之处，由于手术器械、设备的原因，LRN手术费用较ORN高。但LRN术中更安全、手术切口小、可早期恢复日常活动[13]。

通过对肾癌64例患者临床疗效的分析比较，虽然由于技术熟练程度的原因导致LRN在手术时间方面劣于ORN，但LRN术中创伤小、术后恢复快，与ORN术后并发症及复发转移率相当，是今后肾癌治疗的主要手段。

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2014-04-23