李江海，王京立，华玉明

（无锡市第三人民医院普外科，江苏214041）

无张力疝修补术后复发23例分析

李江海，王京立，华玉明

（无锡市第三人民医院普外科，江苏214041）

目的：探讨无张力疝修补术后的复发原因及手术治疗方法。方法：术后复发疝23例，选取Plug充填式补片19例，Kugel补片4例。补片卷曲移位者重新置入网塞补片；横筋膜薄弱内环较大者采用Kugel补片置入腹膜前间隙展平后再闭合疝环。结果：无张力疝修补术后复发23例中，斜疝18例，直疝4例，股疝1例。术后随访0.5～4年，再次复发2例均为采用Plug充填式无张力修补术式者，再次手术采用Kugel补片后均未复发。术后腹股沟血肿5例，对症处理后2月内消失。结论：无张力疝修补术后腹股沟疝复发与手术操作不当，补片材料选择及高腹内压等因素相关。

复发疝；无张力疝修补术；Kugel补片

自Bassini开创现代疝外科新时代以来，腹股沟疝得到较为科学的治疗。1989年Lichtenstein等首先提出“无张力疝修补术”的概念。同一年Rutkow和Robbins开始将手工卷制的伞状塞子用于疝修补术[1]，进而发展为Mesh-Plug疝修补（国内称为“充填式无张力疝修补术”），成为全球最流行的无张力疝修补术式。1997年马颂章等[2]首先在国内采用该手术。我院1998—2014年已施行该手术700余例，复发23例，均采用无张力疝修补术取得良好治疗效果，现回顾性分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 术后复发疝23例患者均为男性，年龄25～89岁，中位年龄62岁。其中斜疝18例，直疝4例，股疝1例,本院治疗术后复发11例中，斜疝9例，直疝2例，收治其他医院治疗复发疝12例中，斜疝7例，直疝4例，股疝1例。术后1次复发19例，2次复发3例，3次复发1例。第1次手术至复发时间为6天～5年，中位时间2年。并发症：前列腺增生症13例，慢性便秘6例，慢性支气管炎或肺气肿5例。采用疝环充填式无张力疝修补术者16例，采用单纯网片无张力疝修补术者7例。

1.2 手术方法 采用腰麻12例，连续硬膜外阻滞麻醉6例，气管插管全身麻醉3例，因合并心肺功能疾病局部麻醉2例。选取Plug充填式补片19例，Kugel补片4例。手术时间45分钟～120分钟，平均58分钟。均采用原瘢痕切口，必要时适当延长。平均长度为6cm，以充分暴露腹股沟管解剖结构为宜。切开皮肤皮下组织、筋膜、腹外斜肌腱膜，在内环处分离出精索，探查疝复发的原因、疝囊的具体突出位置及补片与疝囊的位置关系。如补片卷曲移位则取出，重新置入网塞、补片；如补片位置良好，但疝囊从补片旁突出可再置网塞补片，原补片可不处理。如发现因广泛腹横筋膜薄弱，而内环较大，可采用Kugel补片置入腹膜前间隙展平后再闭合疝环。操作时尽可能减少腹股沟血管、神经损伤，减少手术时间，术式效果可靠为原则。

1.3 结果 术后随访0.5～4年，术后复发疝23例中再次复发2例，均为采用Plug充填式无张力修补术式者，主要原因为伴有肺气肿及便秘等疾病。再次手术采用Kugel补片后随访1～2年均未复发。其他主要并发症为术后腹股沟血肿或血清肿5例，对症处理后2月内消失；切口下慢性疼痛3例，口服止痛片缓解。

2 讨 论

2.1 患者因素 患者自身原有的前列腺增生症、慢性便秘、慢性支气管炎及肺气肿等疾病如不能有效治疗改善症状，则腹内压力增大因素持续存在。加上老年患者腹壁组织退化进一步加重，故影响补片加强腹壁效果，造成腹壁缺损面积扩大，甚至超出补片范围而引起疝复发。此种情况在III型疝手术后较常见。对此要积极治疗原发病，切忌认为手术后就完全解决问题。此外吸烟者由于烟雾中尼古丁、一氧化碳等活性物质的作用可使组织缺氧，因缺氧不仅会阻碍胶原形成，伤口愈合延迟，且可使伤口中胶原聚集减少，羟脯氨酸含量降低，故使腹股沟疝修补术后复发率增高。另外吸烟可导致基质金属蛋白酶抑制活性下降，III型胶原增加[3]。加上吸烟所致咳嗽能导致腹内压增高，故吸烟为术后疝复发的一个独立危险因素。

2.2 手术因素 为最常见致疝复发因素。具体原因（1）术中补片固定不牢靠致补片移位：故强调把补片圆角固定在距耻骨缘1.5～2.0cm耻骨腱膜组织上，若补片不把耻骨覆盖，就可能导致复发。（2）疝囊较大：尤其III型，充填2个以上网塞时，网塞间应作排列缝合，不留间隙，否则疝囊可从网塞间突出导致复发。（3）疝囊自网塞旁疝环口突出，较多见从补片上缘突出：原因为补片超出疝环面积过小，覆盖不足，而腹股沟区中下段覆盖良好。对此病例采用回纳疝囊后在精索周围再放置固定补片。而对原有补片不予处理。（4）术中疝囊高位游离不够：网塞固定实际上是缝在疝囊壁上，使上方形成小囊袋，当腹内压增加，网塞易于下滑[4]。（5）疝遗漏：因第1次手术术者在术中解剖不够仔细，未能发现马鞍疝等类型的多发性疝。因此术中对腹股沟区解剖应仔细到位，不留可疑死角，并在术中修补前后让患者咳嗽鼓腹，以确认是否遗漏。（6）补片卷曲及移位：聚丙烯材料目前被认为最合适的修补材料，但是皱缩问题最使外科医师担心，有关报道皱缩为10%～30%。美国巴德公司生产的Plug充填式补片在本地区应用最广泛，采用聚丙烯材料。对于此类病例可在摘除原有卷曲移位补片同时采用Kugel补片置入腹膜前间隙展平后再闭合疝环。

[1]Rutkow IM,Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a followup report［J］.Surgery,1995,117(5):597-598.

[2]马颂章.疝和腹壁外科的现状与进展［J］.中国普外科基础与临床杂志,2003,10(1):1-3.

[3]肖乾虎,张跃天.无张力疝修补术后复发与患者相关因素的分析［J］.临床外科杂志,2006,14(11):693-694.

[4]杜秉权.疝环充填式无张力疝修补术后复发疝的病因及对策［J］.实用诊断与治疗杂志,2007,21(8):594-595.

R656.2

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2014-05-31

1006-2440（2014）04-0381-02