韦 溦，杨星华，官正华，刘 洋，田华科，陈 辉，郭 元（解放军324医院创伤显微外科，重庆 400020）

创伤骨折不仅破坏骨骼的解剖结构和血管，而且破坏的骨质或骨髓进入血液循环，可激活凝血或纤溶系统，使血液处于高凝状态，诱发深静脉血栓（DVT），严重影响患者的治疗及预后，甚至可发生致命性肺栓塞［1－2］。DVT好发于下肢创伤骨折，上肢 DVT的发生率较低，仅为0．65%～0．75%［3－4］。有关上肢创伤骨折并发DVT的报道较为少见，本研究收集本院近5年来收治的上肢创伤骨折病例2 368例，并发上肢DVT 18例，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2008年1月至2012年12月本院住院病案资料库中检索上肢创伤骨折共2 368例，其中并发上肢DVT 18例，其中男12例，女6例；年龄48～76岁，平均（64．2±7．6）岁。所有患者上肢创伤骨折诊断根据病史及X线片检查诊断明确，术前均有上肢血管彩色多普勒超声检查结果，并且病历资料完整。

1．2 诊断及治疗方法 DVT的诊断依据临床表现、上肢血管彩色多普勒超声检查、血清D－二聚体等检查结果诊断明确。所有骨折患者给予夹板固定，DVT一经确诊，即转血管外科给予尿激酶溶栓治疗或抗凝治疗，待血栓消失后行手术治疗。

1．3 观察指标 对患者临床表现、彩色多普勒检查结果、伴发基础疾病、致伤类型、骨折类型、骨折部位、骨折数量、治疗结果等进行回顾性分析。

2 结 果

2．1 上肢DVT的诊断情况 2 368例上肢创伤骨折患者中发生上肢DVT 18例，发生率为0．76%。临床表现为患肢疼痛，主要为胀痛、痉挛性疼痛，抬高患肢后可缓解；单侧患肢肿胀，皮温升高；患肢皮肤呈紫红色。其中合并患肢疼痛、肿胀、皮温升高4例；患肢疼痛、肿胀6例；患肢疼痛、肿胀、皮温升高、皮肤紫红2例；单纯患者疼痛2例；无上述症状者4例。白细胞计数增高6例；血清D－二聚体水平增高16例。经上肢血管彩色多普勒超声检查发现肱静脉9例，腋静脉3例，腋静脉至肱静脉4例，锁骨下静脉至肱静脉2例。

2．2 上肢DVT病例特征 18例上肢创伤骨折合并DVT患者中合并糖尿病6例，高脂血症5例，高血压3例，冠心病3例，脑梗死1例，乳腺癌1例，3例患者无任何基础病。致伤类型中车祸6例、摔伤6例、挤压伤4例、刀砍伤2例；并发肋骨骨折6例、锁骨骨折3例，同时并发肋骨及锁骨骨折2例。骨折类型为粉碎性骨折12例，压缩性骨折3例，嵌入型骨折1例，开放性与闭合性骨折各1例。骨折部位以肱骨干、肱骨外科颈、肩胛骨为主；单处骨折4例，2处骨折9例，3处骨折5例。

2．3 治疗情况 18例患者中溶栓治疗16例，14例血栓消失，行骨折切开复位术，痊愈出院；2例溶栓无效，血栓位于腋静脉至肱静脉，为预防术后发生肺栓塞，对溶栓治疗无效的2例患者术前给予低分子肝素钙6 000IU皮下注射，1次／天，术后严密监测患者生命体征，警惕有无肺栓塞发生，监测凝血功能，继续给予低分子肝素钙6 000IU皮下注射，1次／天，使国际化标准比值维持在2．0～3．0。加用活血化瘀类中成药，如丹参、红花素等，2例患者术后未出现肺栓塞。2例患者拒绝行溶栓治疗，给予夹板固定后转院。所有患者在住院期间无肺栓塞发生。

3 讨 论

DVT发生的三大要素是血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态，创伤后骨折使骨结构破坏，血管壁受损，血液处于高凝状态［5］。因此创伤骨折容易并发DVT，但多见于下肢，上肢DVT的发生率相对较低。本组中上肢创伤骨折患者中上肢DVT的发生率为0．76%，与文献报道相似。

上肢DVT的临床表现无特异性，主要表现为患肢疼痛、肿胀、皮温升高、皮肤色泽紫红等。但并非所有患者均出现上述临床症状，本研究中有4例患者无上述临床症状，占上肢DVT患者的22．2%。因此单凭临床症状难以判断DVT的发生。实验室检查可出现白细胞计数增高，但缺乏特异性。血清D－二聚体检测对DVT的发生具有指导价值［6］，本组88．9%的上肢DVT患者血清D－二聚体水平升高。血管彩色多普勒超声是诊断DVT的重要手段，能够判断血管的血流并发现血栓的部位，且为无创检查［4，7－8］。本组资料均由血管彩色多普勒超声诊断，故对临床可疑DVT患者应尽早行血管超声检查。本研究显示上肢创伤骨折合并DVT患者多合并糖尿病、高血脂、高血压、冠心病或脑梗死等，这些患者血管容易硬化，血管壁弹性下降，血液黏稠度增高，容易形成血栓［9］。本组资料中致伤类型以车祸伤、摔伤、挤压伤为主，骨折类型以粉碎性骨折为主，粉碎性骨折造成骨解剖结构严重破坏，同时骨髓或破坏骨质容易进入循环血液，激活凝血系统或纤溶系统。上肢创伤骨折并发DVT患者多合并肋骨骨折或锁骨骨折，并且多发生于肱骨以上的骨折，血栓部位以肱静脉、腋静脉及锁骨下静脉为主，这与文献报道一致［9－10］。

DVT一旦发生，最严重的并发症是栓子脱落形成肺栓塞而导致患者迅速死亡。因此，对合并DVT上肢创伤骨折的患者应延缓手术治疗，积极进行溶栓治疗［11－12］。成功的溶栓治疗不仅可以使栓子消失，同时对血管内皮细胞具有直接保护和修复作用，降低残余附壁血栓的黏附力［13－14］。本组资料中对16例患者进行了溶栓治疗，成功率87．5%。溶栓后进行切开复位术，术后无肺栓塞病例。对于合并DVT的上肢创伤骨折患者，术前溶栓、抗凝治疗，术中操作应轻柔，尽量避免血管损伤，术后继续应用抗凝剂或活血类药物，这些措施可有效预防肺栓塞［15－16］。

通过对18例上肢创伤骨折合并DVT患者的总结发现，上肢DVT患者主要临床表现为患肢疼痛、肿胀、皮温升高、皮肤紫红，但仍有不少患者并无上述症状。血清D－二聚体检测有助于DVT的诊断，血管彩色多普勒超声检查是诊断DVT的主要方法。该类患者多合并糖尿病、高血脂等基础病，并且多为肱骨以上骨折，血栓多发生于肱静脉、腋静脉。了解该类患者的临床特征，对于上肢创伤骨折并发DVT的防治具有重要的指导意义。并且对该类患者应及时发现，进行早期溶栓治疗。

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