糖尿病周围神经病变中医药治疗进展

2014-04-15徐秀梅肖朝阳靳雪梅

江西中医药 2014年11期

★ 徐秀梅肖朝阳靳雪梅

(1.江西中医药大学附属医院脑病科江西南昌 330006；2.江西中医药大学江西南昌 330004)

糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病患者常见的临床并发症之一，当今随着生活水平的提高，糖尿病患者日益增多，其常见并发症也呈逐年递增趋势。西医认为该病的发生与代谢紊乱、神经缺血损伤、自由基损伤及基因表达异常等因素有关。临床症状比较复杂，主要表现为肢体疼痛和感觉异常，后期严重影响了患者的生活质量及身心健康。目前针对DPN的治疗也主要是营养神经，改善微循环等对症支持处理。近年来中医药治疗糖尿病神经病变取得一定的成果，给DPN的治疗带来了广阔的前景，现将中医药治疗该病的近况综述如下。

1 病因病机

DNP在祖国医学中无确切病名，多数学者将其归属于中医“消渴”合并“痹证”、“痿证”范畴，也有将其归属“血痹”、“脉痹”者。如《普济方》云“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼。”李杲的《兰室秘藏》详细描述了消渴病人后期可见“上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢痿弱，前阴如冰。”《丹溪心法》也指出“肾虚受之，腿膝枯细，烦疼。”《王旭高医案》则曰“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”可见本病是由于消渴病日久，肝肾不足，气血两亏，络脉瘀滞，筋脉失于濡养所致。消渴的病机关键是 “阴虚燥热”，病位在肺、脾、肾，其并发症则多为阴虚血瘀、气虚血瘀等，属本虚标实之证。

董彦敏[1,2]从五个方面来阐述DNP的病因病机: ①瘀血阻络②脾虚气弱③阴虚燥热④肾气亏虚⑤肝风入络。强调其病机存在一个动态演变的特点，在疾病的早中晚不同阶段是以肝脾肾等某脏功能失调为突出表现。糖尿病的初期多是阴虚热盛，当形成DPN时，多已进入气阴两虚阶段，如脾肾气虚、肝肾阴虚、阴虚热盛。气阴两虚是造成DPN 的主要病机，在整个病理阶段维持时间较长，最后进入阴阳两虚的终末阶段。张发荣[3]认为，本病为消渴日久损及肝肾，致肝肾气阴亏损，络脉闭阻，不通则痛，不荣则肌肤失养，故有肢麻、痛、局部发凉等症，后期则四肢萎废不用。邹如政[4]则认为气阴亏虚是DNP发病基础，痰瘀痹阻、脉络失养是其病理特点。本病主要涉及肝、脾、肾三脏，以气虚、阴虚或气阴两虚为其本，瘀血、痰浊、水湿为标，并常相互交阻，留置于经络。周亚滨[5]认为，其病机核心为气阴两虚、瘀血阻络的本虚标实特点，虚实夹杂的病机如不能得到及时纠正，各病机间则必然会相互作用，互为因果，导致病变程度不断地加重，关键在于益气养阴、活血通络法。许成群[6]认为，糖尿病周围神经病变根本原因在于脾肾亏虚，病机的关键是阳虚而致经络血脉的瘀阻，而气阴两虚则贯穿于整个糖尿病周围神经病变发展的始终。任爱华[7]分析本病在于疾病日久，肾阳不足，阳不达于四末，则患肢失于温养，阳不化气，四肢末端逐渐出现麻木疼痛不适等症。总之，阳气亏虚，温煦不足，终致筋脉濡养失司是其病机关键。查玉明[8]认为，消渴日久，精气被夺，则致气阴两虚，络脉失养；且由于久病入络，病久致瘀，气虚血滞，气滞血瘀，亦致脉络失养。病位在血络，病性为虚实夹杂，即气阴两虚兼瘀血。故临床上可见肢体麻木疼痛、软弱无力；阴病及阳，阳虚失于温化，则肢端发凉。吴兆利[9]曰：无论是阴虚生内热耗伤阴血，还是气虚无力推动血液运行，或是阴寒客脉，均可导致血脉凝滞，表现为肢体的麻木疼痛。故气虚、阳虚及阴虚都与瘀血互为因果，而血瘀是本病的要点及病机所在。

2 辨证论治

吕仁和[10]提出了“以正虚定证型、以邪实定证侯”的辨证思路，将本病分为四型①气阴两虚型：治宜益气养阴，活血化瘀通络。② 肝肾阴虚型：治宜补肝肾，活血化痰通络。③ 脾肾阳虚型：治宜温补脾肾，活血化痰通络。④精亏髓乏型：治宜填精补髓，活血化痰通络。四型均以活血化瘀通络为基本治则。魏子孝[11]依据多年的临床经验，总结DPN不外乎气虚血瘀阻络及阳虚寒湿阻络两个基本的辨证类型，治宜补气活血，温阳袪湿散寒，建议把补阳还五汤及鸡呜散作为基础方治疗该病。翁东星[12]将DNP分为寒湿阻滞(治以温经通络、散寒除湿，药选川乌、赤芍、独活、寄生、川断、桂枝、牛膝、当归、红花、川芎、山萸肉、黄芪等)、瘀血内停(治以活血化瘀、理气通络，药选桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参、葛根、地龙、黄芪、白术等)、气血两虚(治以益气养血、活血通络，药选黄芪、党参、白术、当归、白芍、川芎、生地、丹皮、茯苓、红花等)三种类型，同时结合患者的个体因素适当调整用药。结果：总有效率为85.4%。刘国用[13]结合长期临床经验，将DNP辨证分为三型: ①气阴两虚夹瘀型，治宜益气养阴，活血通络止痛。②肝肾亏虚型，治宜滋补肝肾，通络缓急止痛。③气滞血瘀型，治宜行气活血，化瘀通络止痛。李少文等[14]将DNP分为脾胃湿热型、脾肾阳虚型、气阴两虚型、痰湿瘀滞型、寒凝血瘀型五型，五型均以基本方(党参30g、黄芪30g、白芍15g、桂枝10g、苍术10g、鸡血藤30g、淮山20g、内金10g、黑枣15g、生姜15g、炙甘草6g)随证加减：脾胃湿热加川黄连、葛根，减党参、桂枝；脾肾阳虚加杜仲、鹿角胶；气阴两虚加麦冬、山茱萸，减桂枝；痰湿瘀滞加法夏、僵蚕；寒凝血瘀加制附片、炮山甲；疼痛甚加乳香、没药；水肿明显加白术、茯苓；久治不愈加土鳖虫、蜈蚣。总有效率达到80.6%，治愈12例，随访3个月未复发。陈雪梅[15]结合临床经验，将本病分为三大类型：①阴虚血燥，瘀血阻络型，治宜清热养阴，活血化瘀通络(药选生地、丹皮、赤芍、桃仁、知母、黄柏、枸杞、菊花、地龙、全蝎等)②湿热互结，痰瘀交错型，治宜健脾清热化湿，解郁化痰通络(药选怀牛膝、苍术、苡仁、砂仁、车前仁、绵茵陈、法夏、茯苓、丹参、葛根、黄连等)③气阴两虚，脉络瘀阻型，治宜益气健脾养阴，养血活血通络(药选人参、麦冬、黄芪、白术、桂枝、鸡血藤、赤芍、苡仁、淮山、蕲蛇、地龙等)。综上可以看出，无论各医家如何辨证，都离不开血瘀的病理基础，活血化瘀通络成为治疗本病永恒的主题，贯穿于疾病的始终。

3 针灸和外治法

赵慧玲等[16]采取针刺治疗糖尿病周围神经病变患者60例，选穴：肺俞、肝俞、脾俞、胰俞、肾俞、太溪、合谷、曲池、阳陵泉、足三里、三阴交。方法：平补平泻，得气后留针30分钟，间歇行针，日两次。结果：糖尿病周围神经病变患者血液粘稠度检测示全血黏度和血浆黏度均有降低，肌电图检查可见神经传导速度(包括感觉及运动)均有显著提高，患肢麻木乏力症状得到很大程度的缓解。吉学群等[17]采用健脾益气补血针法治疗DPN患者40例，选穴：合谷、曲池、地机、中脘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、丰隆、三阴交、太冲；方法：平补平泻；治疗总有效率95%。患者双侧胫神经的感觉及运动功能在治疗后均得到了显著的改善。袁振涛等[18]将79例DPN患者随机分为观察组40例和对照组39例，观察组予以常规加针灸治疗。选穴：足三里、三阴交、肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、丰隆、关元、气海、阳陵泉等；同时根据患者症状的侧重点不同增加穴位：双上肢为甚者加肩髃、臂臑、曲池、合谷、手三里等；双下肢为甚者加髀关、伏兔、梁丘、内庭、陷谷；四肢麻木为主者加八风、八邪，也可采用梅花针局部点穴；结果显示观察组总有效率87.5%，对照组总有效率61.6%(P<0.05)。该研究表明针灸的疏经活络之功运用于糖尿病周围神经病，能有效地减轻患者症状，促进患肢血液循环，营养神经细胞，降低血液的粘稠度及延缓血管的硬化。刘乡[19]强调治疗该病以温补肾阳为主，并佐健脾化湿，活血通络，标本兼顾。以针刺机体两侧五腧穴(合谷、曲池、足三里、阳陵泉、阴陵泉、太冲)来治疗该病，应用补法，留针30分钟；同时配合艾灸穴位(脾俞、肾俞、大椎、中脘、气海、关元穴)，采用悬灸，每穴约15分钟。其病机要点即是糖尿病日久，脾肾亏虚，阴损及阳，寒邪凝滞经脉，终致四肢末端失于温养而出现周围神经病变的各种症状。邓小敏等[20]用甲钴胺注射液穴位注射和肌肉注射作对照治疗。结果：观察组在主要临床表现(如肢痛、麻木、感觉减退等)改善方面优于对照组，总有效率85%，对照组总有效率60% (P<0.01) ；观察组腓总神经传导速度、腓浅神经传导速度显著提高，优于对照组(P<0.05)。丁淑强[21]对DPN患者48例采用常规治疗外增加电针及刺络拔罐，具体操作如下：1.电针取穴：脾俞、胃俞、肾俞，在提插补法基础上，接低频脉冲电针，留针约30分钟，每日一次；2.刺络拔罐：针后沿患肢阳明经的循行，选三至四穴，以三棱针迅速点刺，闪火拔罐，每穴约10分钟，隔日一次。此观察组通过与42例常规治疗的对照组相比，观察组总有效率97.9%，对照组88.1%，(P<0.05)。这充分体现了中医电针对穴位的强刺激，可以有利于针感上下走窜，更好地激发经气，以达到“气至病所”的作用。李淑彦等[22]对51例DPN患者予以口服甲钴胺0.5mg，日3次，同时选川芎嗪注射液、丹参或红花注射液0.5毫升进行穴位注射(足三里、三阴交、阳陵泉、承山穴等)，隔日1次。结果：治疗后患者肢麻痛或感觉异常等症状均明显改善，总有效率96.1%。由此说明穴位注射疗法是针刺及中药对经络的双重刺激，能更加有效地调节机体的免疫力，提高患者周围神经纤维的传导功能。

中药药浴作为中医特色治疗手段，在临床上也发挥了其独到的功效，它可以使人体的肌肤在热药液浸透下充分张毛孔，让药物通过肌肤孔窍直接到达病所，从而达到迅速改善肢体微循环，促进机体局部代谢，营养周围神经的目的。赵迪[23]自拟中药熏洗方(川乌5g、草乌5g、丹参15g、川芎20g、当归10g、川牛膝10g、木瓜10g、威灵仙15g、伸筋草15g、透骨草15g、鸡血藤30g)足浴治疗糖尿病周围神经病变30例。结果显示治疗前后神经传导速度显著提高(P<0.01)，总有效率达93.33%。说明中药药浴可明显改善肢端局部的血流。

杨娟等[24]将糖尿病周围神经病变患者随机分为观察组(甲钴胺穴位注射联合中药足浴)、对照1组(单纯给予甲钴胺穴位注射)及对照2组(单纯给予中药足浴)各30例，临床治疗周期4周。比较三组临床疗效、症状与体征积分及神经症状改善情况。结果观察组总有效率为93.3%，对照1组为86.7%，对照2组为76.7% (P<0.05或P<0.01)。说明甲钴胺穴位注射联合中药足浴治疗糖尿病周围神经病变疗效显著，优于单纯甲钴胺穴位注射治疗和单纯中药足浴治疗。范舜华等[25]选取170例DPN患者，随机分为观察组90例及对照组80例，所有患者均予常规西药甲钴胺注射液治疗，观察组加用中药方剂加味四顾汤及糖痹痛膏穴位贴敷治疗，结果显示治疗后观察组患者周围神经传导速度明显增快，与对照组比较有显著性差异(P<0.05)。说明加味四顾汤、甲钴胺联合穴位贴敷治疗DPN，能显著改善患者周围神经的传导速度，缓解麻木乏力等临床症状，具有活血化瘀、温经通络的功效。

4 不足与展望

当前，西医对糖尿病周围神经病变的发病机理尚未完全明了，治疗效果也不佳。中医辨证多用阴阳、脏腑、气血辨证合参，强调病机关键是气阴两虚、瘀血阻络，治疗以益气养阴、活血化瘀为主，活血化瘀始终贯穿治疗的始终。中医药对疾病的治疗作用往往是综合作用的体现，从现有的报道来看，中医药在治疗糖尿病神经病变方面有其优势。多数临床研究发现，中医药治疗能改善肢体末梢微循环，纠正减低的神经传导速度，对患者的神经修复及血管灌注具有较好的调控作用。但目前仍存在诸多不足，这主要表现在：首先，虽然不少研究能够证实中医药对机体的神经保护及调节作用，但真正做到系统辨证论治的大样本研究并不多，许多临床的经方验方缺少循证医学的证据，可信及推广程度受到一定的限制；其次，中医药通过气血阴阳、脏腑等病机对糖尿病周围神经病变进行防治研究，很少具体细化中药究竟是通过何种环节及方式进行调节，故努力探求这一类中药的有效成分对周围神经病变细胞的干预调节的具体作用靶点就成为当前研究的热点。为此，今后对周围神经病变的中医药研究工作重点应放在中医辨证论治的宏观调控及依托现代科技的微观实验研究两个方面来进行，使中医药在防治DPN方面的优势逐步得到更好的体现。

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