朱利君，张桂敏，李 顺，刘 芳

（1.第二军医大学东方肝胆外科医院 放射科，上海200438；2.第二军医大学东方肝胆外科医院 肝外五科）

脾切除联合门奇静脉断流术是治疗门脉高压症并发中重度食道胃底静脉曲张的重要术式［1］，其术后各种并发症的发生率可高达35.7%～42.3%［2－3］。而胃瘘是门奇静脉断流术后较为少见的严重并发症，其临床治疗较复杂，重者需二次手术治疗，如不及时处理，易导致严重后果，甚至致死。如果临床护理中能及时发现相应症状，并结合临床检查及早确诊，多数患者可经保守治疗痊愈［4］。我院于2012年收治一例门奇静脉断流术后并发胃瘘患者，经过2个多月的治疗与护理，患者顺利出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，47岁，2012年11月1日以“原发性肝癌（右），门静脉高压，食道静脉重度曲张”收入院。既往无上消化道出血病史。术前经B超、胃镜检查提示脾功能亢进、食道胃底静脉重度曲张。肝功Child分级为A级。血常规：WBC 4.41×1012／L，HGB 125g／L，PLT 56×109／L。于2012年11月5日在全身麻醉下行“右肝肿瘤切除＋胆囊切除＋脾切除＋门奇静脉断流术”。手术顺利，术后给予保肝、抑酸、消炎治疗。术后第4天肠蠕动恢复，予以拔除胃管。术后第5天恢复流质饮食，第6天腹腔双套管内引出残渣及酸性混浊液体，体温升高（最高为39℃）。口服亚甲蓝4ml后，腹腔双套管引流液呈蓝色。术后第7天行消化道碘水造影，确诊为近贲门部胃瘘。

1.2 治疗方法 患者禁食水，静脉营养，放置胃管持续胃肠减压，腹腔双套管负压吸引＋冲洗。双套管引流液细菌培养＋药敏结果为嗜麦芽窄食单细胞，应用哌拉西林钠他唑巴坦钠＋奥硝唑氯化钠控制感染。术后第12天，成功放置空肠营养管行肠内营养支持。

1.3 结果 经上述治疗后，患者腹腔引流液量减少，第58天引流液呈水样，次日口服亚甲蓝后双套管未引流出蓝色液体，复查B超和上消化道碘水造影显示损伤胃壁完全闭合。体温持续正常数日，第60天拔除胃管，改流质饮食，无残渣自双套管内引出。第65、66天分别拔除腹腔引流管和空肠营养管，半流质进食后无不适，入院72d后顺利出院。随访半年，患者各项检查指标无异常，精神状态较好，生活质量明显好转。

2 讨论

脾切除联合门奇静脉断流术并发胃瘘的可能原因为［4］：（1）离断胃底、食管下段血管时损伤食管或胃底壁层，即手术直接损伤。一般发生时间较早，往往术后第2天即有大量酸性液体自腹腔双套管引流出［5］。（2）断流术中过度剥离引起食管及胃壁缺血，以及迷走神经干的离断造成幽门痉挛而引起胃潴留，胃肠压力的增大易使食管胃破裂形成瘘道。发生时间晚于手术直接损伤所致的胃瘘。本例患者胃瘘发生于术后第6天。（3）术后膈下脓肿形成，导致引流不畅，脓肿侵犯胃壁而形成瘘道。其发生时间不定，往往在发热、白细胞升高等症状后才会出现胃瘘的相应表现。（4）断流术后再次行胃底、食管下段粘连松解等手术，周围组织粘连紧密强行分离，易发生食管、胃壁的严重破裂损伤。

3 护理

3.1 严密观察病情变化 胃瘘发生的时间为术后1～20d［5］。结合术后发生胃瘘的可能原因，在护理过程中，可以通过查看患者的手术记录前瞻性观察胃瘘的可能征象，以助于早期诊断胃瘘。本例患者术后第2天起胃管引出胃液，双套管引流液呈淡血性，术后第5天开始流质饮食，第6天双套管引流出酸性混浊液体伴残渣，再次禁食水，第7天经碘水造影确诊胃瘘。

护理过程中应注意以下几点：（1）仔细倾听患者主诉，如有无上腹部突然疼痛不适等，并注意与正常术后切口疼痛区别。（2）注意患者的体温波动情况，如果术后无明显原因地出现体温升高，要考虑胃瘘的可能。本例患者术后体温逐渐下降至37.5℃，但胃瘘发生后体温再次升高至39℃。（3）注意观察胃管内胃液引流量是否突然减少。（4）观察腹腔双套管引流液的颜色、性质及量的变化，若有褐色或咖啡色胃液或食物残渣，可用pH试纸检测——若呈酸性，可口服亚甲蓝，若引流液呈蓝色，即可诊断为胃瘘。

3.2 饮食及营养支持的护理 饮食护理和营养支持在预防非直接损伤所致胃瘘的发生中起着重要的作用。而在胃瘘形成后，由于患者禁食，再加上胃瘘致大量消化液丢失，易致患者营养状况严重不良，因此营养支持是胃瘘治疗的重要环节。该患者采用中心静脉置管给予静脉营养和放置空肠营养管进行肠内营养支持，经治医生根据病情调整肠内营养剂种类及数量，护士严格按医嘱执行。该患者除静脉营养、要素饮食外，还辅以自制营养液，无不良反应及营养不良发生。

3.2.1 饮食护理 根据循证护理学的原则，术后并发症的护理应根据其发生原因，采取相应的护理措施［6］。针对上述胃瘘发生的原因，在恢复流质、半流质饮食后的术后护理中，给予高热量、高维生素、少渣及无刺激性的软食；密切观察患者进食情况，指导患者少量多餐饮食；餐前可给予口服盐酸屈他维林、吗丁啉等；餐后给予口服多酶片等治疗。以上各项措施有助于减少术后缺血坏死穿孔性胃瘘的发生。

在胃瘘发生后，严格禁食水；经检查证实胃瘘愈合后，才可逐步恢复流质、半流质饮食。该患者在第60天明确胃瘘愈合后改流质饮食，第66天改半流质饮食，入院72d后顺利出院。

3.2.2 肠内营养的护理 肠内营养是经口服或管饲提供各种营养素的营养支持方法，更有利于术后患者恢复［7］。为保证胃瘘壁完全闭合，患者的营养供给包括静脉营养液及经空肠供给［8］。肠内营养液一般为要素饮食，如肠内营养乳剂、肠内营养混悬液、短肽型肠内营养剂等，也可加自制的营养液，如鸡、鱼、肉、菜汤或果汁等。输注肠内营养液时，根据医嘱控制剂量，并遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则。

3.2.3 静脉营养的护理 配制和应用营养液时须严格无菌操作，现配现用，24h内匀速输入（可采用输注泵控制速度）。护士应加强中心静脉置管的护理，防止导管脱落、感染、堵塞、空气栓塞等，同时监测血糖和水电解质的变化，及时与医生协调调整营养液的成分。

该患者术后第5天恢复流质饮食，第6天发生胃瘘，患者感觉乏力、精神疲软。第7天确诊后立即禁食水，给予静脉营养，颈内静脉滴注1次／d，总量1950ml左右。静脉营养14d后，患者精神状态好转。全程应用28d，未发生营养不良。

3.3 胃肠减压的护理 胃管的有效引流可保证离断血管后的胃处于持续低压状态，防止吻合口破裂出血及胃内压增高而加重胃缺血情况，避免引起胃壁穿孔；胃瘘发生后的有效引流则有助于胃瘘愈合。

患者确诊为胃瘘后，立即禁食并行胃肠减压。护理上应注意：（1）胃管应妥善双固定，防止脱出。（2）负压吸引力不宜过大，一般最大吸引压力为－5～－7kPa，避免因吸力过大使胃黏膜吸附于胃管头端的小孔内致引流不畅［9］。该患者术后4d内胃管吸引压力为－3kPa；术后第7～60天胃瘘确诊期间，再次使用胃肠减压管，吸引压力为－3～－5kPa。（3）如胃管内无液体引出，不可用灌洗器高压冲洗抽吸，以防止吻合口破裂出血。应与主管医生一起用10～20ml等渗盐水低压冲洗并缓慢回抽。建议每隔2～4h用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。（4）密切观察引流液的颜色、性质和量，并记录24h引流液总量。若出现引流量突然减少，应考虑发生胃瘘或胃管堵塞的可能。（5）加强宣教，防止患者或陪护人员自行拔除胃管。该患者术后第60天，胃肠减压管24h引流量为100ml左右，颜色澄清、黄色，予以拔除胃管。

3.4 腹腔引流的护理 充分的腹腔引流是控制腹腔感染、促进瘘口愈合的重要措施之一，是治疗成败的关键。应确保引流管通畅，防止扭曲、阻塞、打折和脱出。患者麻醉清醒后可给予半卧位，以利于引流。该患者使用持续冲洗双套管负压引流，冲洗液为生理盐水500ml加庆大霉素16万U。详细记录腹腔引流液的颜色、性状及量3～4次／d，并记录24h引流液总量，如有异常及时通知医生。该患者术后一开始腹腔双套管引流出淡血性液体，逐渐变成淡黄色，引流量从490ml／d减少至240ml／d；但第6天发生胃瘘后，腹腔双套管引流量增多至400ml，引流液从淡黄色液体变成酸性混浊液体并伴残渣，同时体温从37.5℃升高至39℃。此外，胃瘘患者腹腔双套管的放置时间较长，引流管出口应保持清洁、干燥，必要时涂氧化锌软膏保护局部皮肤，防止感染。该患者腹腔双套管放置65d，未发生感染。

3.5 高热的护理 患者发生胃瘘时体温升高，38℃以下时给予物理降温，降温效果不佳或超过39℃时予以药物降温，每4h测量一次体温、脉博、呼吸并记录。该患者术后第6天发生胃瘘后，体温升高至39℃，经以上措施，成功控制体温。

3.6 预防感染和其他并发症 胃瘘患者因处于高代谢状态而致体力下降，且长时间卧床，可能发生营养不良，容易合并口腔、肺部、切口、泌尿系等感染及压疮形成。我们指导患者有效咳嗽、咳痰，并用茶水漱口，以减少咽部细菌定植和上呼吸道细菌进入食道及下呼吸道的机会；密切观察伤口渗血、渗液情况，及时换药。该患者未发生以上并发症。

3.7 心理护理 该患者罹患肝癌合并门静脉高压，对疾病的预后缺乏信心，同时胃瘘发生后住院时间延长，既增加了经济负担，更加重了患者的心理负担。为此，我们采取了以下心理护理措施：（1）向患者讲述疾病的发展及转归，列举成功病例，增强患者和家属的信心；（2）向患者及陪护家属介绍治疗及护理计划，并及时告知其病情变化（如每日体温、腹腔引流量等），与家属一起消除患者的顾虑；（3）责任护士多与患者交谈，及时了解其想法，满足其合理要求，使其保持心情愉快；（4）做各种检查和操作前，向其讲解注意事项，消除其恐惧心理；（5）注意肢体语言的应用，取得患者的信任。

4 小结

胃瘘的护理较为复杂、繁琐，专科性较强，是外科护理中的一个难题，我们认为密切观察病情变化，早预防、早发现、早处理是关键。对发生胃瘘患者的护理要点是［10］：（1）保证腹腔双套管引流通畅；（2）持续胃管减压；（3）全身营养支持；（4）根据双套管引流液细菌培养＋药敏结果应用抗生素；（5）积极防治其他并发症。

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［3］Jiang X Z，Zhao S Y，Luo H，et al.Laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension［J］.World J Gastroenterol，2009，15（27）：3421－3425.

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［5］高志清，赵青川.脾切除断流术致胃瘘7例［J］.人民军医，1997，40（12）：693－694.

［6］陈红莲.预防门奇静脉断流术术后并发症的循证护理［J］.护理实践与研究：下半月版，2011，8（6）：27－28.

［7］杨素玲，尤静，霍砚淼，等.脾肾静脉分流联合断流术后早期肠内营养支持的研究及护理［J］.护理研究：下旬版，2011，25（4）：1082－1083.

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