郭明蕾,程梅

(1．滨州医学院烟台附属医院心血管内科,山东烟台264100;

2．滨州医学院护理学院,山东滨州256603)

糖尿病患者对运动疗法认识及其内心希望的质性研究

郭明蕾1,程梅2

(1．滨州医学院烟台附属医院心血管内科,山东烟台264100;

2．滨州医学院护理学院,山东滨州256603)

目的 了解糖尿病患者对运动疗法的认识及其内心希望体验的历程,为开展针对性的护理提供参考。方法 2012年9－12月,应用质性研究中的现象学研究方法,采用半结构式访谈提纲,对解放军第107医院内分泌科收治的10例糖尿病患者进行访谈。结果 共提炼出4个主题:“对运动疗法缺乏正确认识”,“希望对运动疗法有更多了解”,“对疾病治疗及生活存有希望”,“坚持及依靠自身力量进行治疗”。结论 糖尿病患者对运动疗法认识不足是不能有效实施该疗法的重要因素,但其有强烈的求知意识和个体化、多样化的希望,因而需要加强对糖尿病患者的健康宣教。

糖尿病;运动疗法;内心希望;访谈;现象学研究;质性研究

[Nurs J Chin PLA,2014,31(22):9-12,16]

糖尿病是一种以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢性疾病,是由胰岛素分泌和(或)作用缺陷引起。糖类、脂肪以及蛋白质的长期代谢紊乱可引起机体多系统损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭[1]。糖尿病发病率逐年上升,已成为继肿瘤和心血管疾病的第三大非传染性疾病。临床实践表明,坚持有计划、多样性、合理的重复性运动,能减轻胰岛素抵抗和降低血糖,控制体质量,还有利于炎症控制,疾病预防及心理健康等。研究[2]表明,坚持规律运动12～14年的糖尿病患者的病死率显著降低。适宜的运动干预是提高糖尿病患者胰岛素敏感性非药物治疗的一个重要手段,能够防止糖尿病患者的肌肉萎缩,有助于降低患者血脂水平、降低血压、减轻体质量指数等,多方面改善患者的临床症状,延缓并发症的发生,从而提高糖尿病患者的生活质量。因此,运动干预具有低脂、低糖等饮食调节和胰岛素等糖尿病药物治疗不可替代的良性作用,是糖尿病治疗干预措施的重要组成部分。本研究通过质性研究的现象学研究方法,了解糖尿病患者对运动治疗的认识及其希望体验的历程,在此基础上提出护士提升患者希望水平和弥补缺陷的干预措施,以改善糖尿病患者的生活质量。

1 对象与方法

1．1 对象 2012年9－12月,采用目的抽样法选取解放军第107医院内分泌科收治的糖尿病患者10例,其中男5例、女5例,年龄30～60岁,平均(45± 8．5)岁;病程2～10年;文化程度:大专2例,高中1例,初中3例,文盲4例;其中肥胖者5例,8例正在口服降糖药或胰岛素治疗。纳入标准:符合1999年WHO修订的糖尿病诊断标准,即糖尿病症状及随机血糖水平≥11．1 mmol/L或空腹血糖≥7．0 mmol/L或饭后2 h血糖≥11．1 mmol/L[3];知情同意,自愿接受访谈,有足够的语言组织与表达能力,能够充分表达自己内心的真实感受。访谈人数按照资料“饱和”的原则确定,即当没有新主题出现时,认为资料达到饱和。

1．2 方法

1．2．1 资料收集 采用现象学研究方法,以半结构式访谈收集资料。访谈前先与受访者沟通,发放知情同意书,说明访谈目的、方法和内容,告知在保护隐私的前提下对谈话进行记录和录音,承诺用编码代替姓名,保护患者隐私。取得患者知情同意后,预约访谈时间及地点,每次访谈时间约30 min。访谈前根据研究主题制定访谈提纲,主要内容包括:(1)您对运动疗法治疗糖尿病有何认识;(2)您平时进行运动锻炼么;(3)您一般做什么锻炼,运动后有何感觉;(4)您认为希望对您的疾病结果起到什么作用。在访谈过程中正确的应用提问、倾听和回应技巧,仔细观察受访者的表情及反应,并如实记录。每个受访者在研究中作为个案,按英文字母顺序编号为A～J。

1．2．2 资料分析 每次访谈结束后,及时整理访谈笔录,并将录音逐字逐句记录。采用Giorgi的现象学资料分析方法[4]对访谈资料进行整理分析:反复阅读访谈记录,寻找可能的主题,建立编码纲要和编码原则;根据相同内容出现的频率决定初步的分类和主题;对访谈对象的反应、思想、认识等进行反思,并形成初步的描述;将形成的最终资料返回给访谈对象进行内容确认;最终形成结构化的描述和对糖尿病患者反映及希望的诠释。

1．2．3 质量控制 (1)有目的地选择访谈对象,以提高代表性;(2)研究者深入研究现场长达3个月,以减少霍桑效应;(3)在收集资料时采用访谈结合观察的方法,分析资料时连续、反复将结果与原资料不断比照以提高资料的可信度;(4)将整理后的资料返回受访者处核对,确保资料的真实性。

2 结果

2．1 主题一:对运动疗法缺乏正确认识 70%的受访者对药物治疗的依从性较好,而对运动锻炼能有效提高糖耐量、增加胰岛素敏感性、降低糖化血红蛋白和胰岛素需要量、防止肌肉退行性萎缩、改变糖尿病的临床症状、降低糖尿病并发症的发生率等作用了解甚少。患者甚至认为运动可能造成慢性疾病患者身体损伤、机能下降,从而加重糖尿病的损害。个案F:“运动对身体有益,但有时在运动后常感到乏力、头晕、饿得发慌、出冷汗,吓得我不敢过多运动。”个案E:“每天控制好饮食再加上注射胰岛素治疗,感觉没有必要运动,而且运动不当还可能造成肌肉劳损等损伤。”个案G:“运动过量反而可能加重糖尿病的不良影响,我本身有糖尿病足,运动的时候不方便,也不敢运动。”

2．2 主题二:希望对运动疗法有更多了解 运动疗法是糖尿病的综合防治措施之一,其关键之处在于保证糖尿病患者安全的前提下,选择适合患者的个体化运动方式进行干预。本研究中,有8名患者表示对运动疗法的方式、持续时间、强度选择及注意事项等缺乏了解,希望多知道一些相关内容。个案D:“原来运动有这么多的益处,可以降血糖、降血脂、降低冠心病的风险,可是运动方式有很多种,比如游泳、慢跑、羽毛球、散步,哪种更适合糖尿病患者呢?糖尿患者运动的时候要注意什么呢?”个案J:“之前我也偶尔运动一下,但是感觉一点效果都没有,原来是方法不对且未能坚持到底。”个案A:“我想让医生为我制定一套适合自身的运动训练模式。”个案E:“我大致知道有氧运动对糖尿病、高血压等慢性病有一定效果,但是病情程度不同的糖尿病患者所用的运动治疗方案有什么异同呢,我们该怎么根据自己的病情选择适合自己的运动疗法呢?”

2．3 主题三:对疾病治疗及生活存有希望 获知自己患有糖尿病,饮食方面、治疗方面需要注意那么多,还有可能突发低血糖及某些糖尿病相关的并发症,如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病足、糖尿病视网膜病等,常使患者感到焦虑、恐惧、无望。同时,糖尿病治疗的长期性会使患者的经济负担加重。因此,患者虽然已经意识到自己患有糖尿病但又不愿相信自己患病,部分患者常表达出回到患病前生活的渴望。个案H:“我对糖尿病一无所知,都年过半百了还要遭受这样的痛苦(叙述时流泪)。”个案B:“怎么就这么倒霉,偏偏让我得这个病,我哪能学会那么多的东西做好预防工作,身边又没有亲人照顾。”同时,患者的希望存在于不断克服无望的过程中,认为糖尿病虽然不能治愈,但是血糖水平可以控制。个案I:“在医院治疗过程中,信心蛮足的,但后来感觉看东西模糊,脚也疼,就又不抱啥希望了,但是不管怎样,自己要调整好心态,相信我能照顾好自己战胜病痛。”个案F:“得了这个病,听说不能根治,但是不治疗怎么办呢?医生说不控制血糖的话,时间一长,还可能影响视力、行走,那要是真那样,人不是就废了?还是得治啊,而且还得好好治!”个案D:“我有个亲戚就是这病,人家得糖尿病十几年了,血糖控制得好,身体看起来比同龄人还壮实呢!”

2．4 主题四:坚持及依靠自身力量进行治疗 抱有战胜糖尿病病痛的信念并坚持是患者希望的源泉。糖尿病被称为“沉默病”,易引起急慢性并发症,部分患者常因此失去治疗的信心,产生焦虑、抑郁等负性情绪。糖尿病的治疗是个极为漫长的过程,但是大多数患者相信只要坚持治疗就会有所改善。个案C:“我没想过要放弃治疗,糖尿病又不是什么疑难杂症,更不是绝症。我相信依靠自身及医生和家人等外界力量一定会像健康人一样快乐生活,生活质量不一定比健康人差。”个案G:“持之以恒的慢跑等运动锻炼的确让我身体感到好了许多,现在感觉精力充沛,加上饮食、注射胰岛素等疗法,血糖一般控制得很好,所以只要坚持按照医生制定的个体化干预方案进行治疗,循序渐进,持之以恒,咱们属于健康生活的慢性患者群。”个案A:“糖尿病这个病现在虽然不能彻底根治,但是可以通过注射胰岛素、饮食控制等方法将血糖控制在正常范围,这样糖尿患者不就跟正常人差不多了。再说,现在医学这么发达,还有了基因治疗,说不定我还能等到这个病能根治的那天呢!”

3 讨论

3．1 专业指导可提高糖尿病患者运动疗法的依从性和干预效果 随着人口老龄化、人们生活方式和生活水平的改变,糖尿病患者人数正在逐年增加,严重影响人们的生活质量,给家庭和社会带来较大的经济负担和负面效应。研究[4]证明,适宜的运动干预可以使糖尿病患者的血糖水平有效降低,提高糖尿病患者的临床治疗效果,从而改善糖尿病患者的生活质量及预后。运动疗法已成为国际公认的糖尿病治疗的非药物干预方法。糖尿病运动疗法的核心被认为是运动量[5]。运动能使热能的消耗增加,通常情况下,即使散步等轻微的体力活动也能使机体能量消耗增多10%～20%。一般建议糖尿病患者以较长时间的散步或慢跑等有氧运动为主,每次运动时间30～60 min(包括5 min左右的准备活动, 30～60 min的有氧运动和5 min左右的整理活动)[6]。研究[7]发现,不同运动量与健康参数(生活质量、疾病、危险因素等)之间存在特定的关系,该关系类似于医药模式中药物剂量与疾病治疗效果之间的特定关系,医生可以依据这种关系开出最有效果的用药治疗方案。有学者[5]对糖尿病的这种量-效关系做了调查,结果显示,低-中度水平运动、中度水平运动、剧烈的身体运动分别可降低糖尿病危险率的20%、30%、50%。此外,为确保运动的安全及达到运动的目的,运动过程中大多采用主观体力感觉等级及对心率进行自我监控,通常认为运动时心率的范围以最大心率(220－年龄)的60%～85%为佳。有研究[8]报道,力量练习除了能提高胰岛素受体的敏感性和糖耐量之外,还可减少脂肪含量、增强肌力、改善形体等。因此,力量练习作为有氧运动的辅助干预手段也已经被纳入糖尿病运动疗法中。

一般来说,糖尿病患者可进行中低强度的有氧运动而不宜进行无氧运动,强调动用大肌肉群进行有节奏、持续地运动,如步行、慢跑、骑自行车、打太极拳、游泳、划船及跳舞等。掌握运动强度的方法之一是根据自我感觉来进行运动,即周身发热、出汗,但不是大汗淋漓;而降糖最佳时机是从吃第一口饭算起,在饭后1～2 h左右开始运动,每次持续运动的时间约为30～60 min,包括运动前做准备活动的时间和运动后做恢复整理运动的时间并且应在达到应有的运动强度后再坚持运动20～30 min,每周至少应坚持3～4次运动[9-10]。本次访谈发现,高龄患者由于文化水平受限,对糖尿病运动疗法相关知识不甚了解,容易延误治疗时机,且大多存在不良的心理反应;相反,与专业指导者共同制定运动处方并进行实施的患者基本实现了其内心希望的治疗效果。为了提高糖尿病患者的生活质量,不仅要注重其身体功能的康复,还应注重其心理方面的护理。由于希望是个独特的心理体验,即使是罹患同样的疾病,每位患者对运动疗法的认识和体验也不尽相同。因此,护理人员应有意识地发现和确定患者的希望形态,在此基础上提供个体化的运动锻炼方案。

3．2 糖尿病患者对运动疗法缺乏认识,对运动疗法的内心希望体验多样化 王喆等[11]研究证明,个体化运动处方实施后,糖尿病患者的血糖水平控制情况良好。运动干预方式多种多样,糖尿病运动干预以有氧运动为主。2003年国际糖尿病联盟提出应该将运动穿插于糖尿病患者的日常生活中,如做家务、步行上楼梯、步行上班或骑自行车等。运动干预方式的具体选择方法[12]:轻度糖尿病且无并发症的患者,可选择举重、游泳等运动,具体方式的选择应遵循个体化原则,依据患者的性别、年龄、习俗习惯、文化背景、病情等制定;老年或妊娠糖尿病患者,宜选择散步、太极拳、下楼梯、轻度家务劳动、骑自行车等运动;肥胖型糖尿病患者,可选择慢跑、上楼梯、登山、球类等运动,运动时应选择合适的运动器材,如跑步机以及社区中安置的体育器材等。Baum等[13]研究证明,振动频率为20～30 Hz,振幅2～6 mm时可引起适当的肌肉收缩,葡萄糖转运蛋白含量也随之减少,说明振动能够有效防止运动者的肌肉萎缩,使血糖水平下降。另有研究[14]报道,骑马健身器对2型糖尿病患者有辅助治疗作用。运动中宜根据患者个体感觉判断运动量是否合适,如果运动后有发汗现象,肌肉轻微酸痛,休息后消失,运动后饮食睡眠好,有再次运动的欲望,则运动量适宜;反之,若运动时不能自然交谈,运动过后大汗淋漓、胸闷、明显疲倦,饮食和睡眠差,身体乏力,无再次运动的欲望,应降低强度,适当减少运动量;若运动后身体无无汗,脉搏2 min内恢复或无变化,则为运动量不足[14]。患者运动时需注意以下事项:运动前评估糖尿病患者病情的控制情况,如血糖、血压等,根据患者的情况选择合适的个体化运动时间、方式;运动过程中一定要遵循渐进的原则增加运动强度,应从低运动量(＜最大耗氧量的40%)开始,持续时间5～ 10 min,自我感觉良好再逐渐增强运动量,此时患者可进入中等强度运动量(最大耗氧量的50%～ 60%);胰岛素注射治疗的患者注射胰岛素时应选择非运动部位进行注射,如选择跑步运动患者不能选择下肢进行注射,以免胰岛素吸收过快引起低血糖反应;患者运动时应随身携带糖尿病卡片,卡片上应注明患者详细的联系方式(如姓名、第一联系人、家庭住址和电话号码等);运动过程中中需随时注意水分的补充,患者应该随身携带糖果或饼干,当出现心慌、头晕、饥饿感、四肢无力等低血糖反应时应立即停止运动,并及时进食糖果或饼干。

本次研究发现,多数患者缺乏对糖尿病运动疗法及注意事项的认识。内在希望作为一种特殊的心理感受,糖尿病患者对运动疗法的内在希望呈现出多样化及个体化的特点。如:大多数患者对运动也能降血糖持怀疑态度;也有的患者认为运动锻炼确实益处颇多但缺乏专业人员的指导,不易开展。所以大多数患者对运动疗法的实施虽然有很高的积极性但是似乎都很茫然,因此,怎样让患者产生主动积极的希望并付诸行动对照护工作者提出了很高的护理要求。

3．3 社会支持系统在提高糖尿病患者对运动疗法认识及其内心希望体验中的作用 有研究者[15]提出的希望模式包括了3个互相联系的方面:个体、环境和人际关系。护理人员在糖尿病患者运动疗法的实施过程中与其建立相互信任的关系,从而作为患者社会支持系统的一部分发挥重要的作用;另外,要大力发展和培养一批糖尿病患者运动疗法的专业指导人员,能够为患者提供个体化的治疗和优质服务;同时,家庭对糖尿病患者运动锻炼的支持、鼓励和监督发挥有着极其重要的作用。因此,医护人员应积极开展家庭访视和家庭护理,充分发挥社会支持系统在提高糖尿病患者对运动疗法认识及其内心希望体验中的作用。

3．4 在社区开展糖尿病患者运动疗法的重要性加紧糖尿病防治作为一项全国性重大公共卫生问题,已经从单纯的个体防治方案转向群体防治方案。并且,血糖控制良好的糖尿病患者不需长期住院治疗。而社区医疗及护理能解决糖尿病患者长期治疗过程中出现的各种问题并提供及时有效的系统化服务,社区医疗工作者能更好地与患者建立相互信任的人际关系,因此,社区医疗卫生机构已成为糖尿病运动疗法实施的理想场所。Davidson[16]通过临床试验研究证明,由社区医护人员全程参与管理的糖尿病患者,其糖化血红蛋白水平通常低于常规照护患者水平的1/3。社区医护人员可通过发放运动疗法教育小册、举办糖尿病运动疗法专题知识讲座、进行电话咨询解答和随访、测量血糖、指导患者制定适合自己的个体化运动疗法等方式,促进糖尿病患者对运动疗法的了解及生活质量提高。另外,社区体育运动设施相对完善,为糖尿病患者运动疗法的实施提供了条件;社区人群相对集中,便于对患者统一进行运动疗法的知识宣教;社区能为糖尿病患者提供个性化的家庭指导,有利于患者病情的监控[17]。社区可以将太极拳、呼吸操、按摩、推拿等运用到糖尿病患者运动疗法中,不仅起到了延年益寿、养生防病的作用,同时也达到了修养身心的目的,有利于帮助糖尿病患者树立坚持长期运动的信念,提高运动疗法的实施效果。

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(本文编辑:沈园园)

Qualitative Research of Cognition of Diabetic Patients to Exercise Therapy and Their Inner Hope

Guo Minglei1,Cheng Mei2(1．Department of Cardiovasology,Yantai Hospital Affiliated to Binzhou Medical University,Yantai 264100,Shandong Province,China;2．School of Nursing,Binzhou Medical University, Binzhou 256603,Shandong Province,China)

Cheng Mei,E-mail:chm790217＠126．com

Objective To understand the cognition of diabetic patients to exercise therapy and their inner hope,to provide reference for nursing research．Methods By using qualitative study methods and use semistructured interview to conduct interviews of 10 patients with diabetes mellitus．Results Extract four themes which were“lack of understanding about exercise therapy”、“hope to know more about exercise therapy”、“have hope for life and treatment therapy”、“adhere and rely on their own strength”．Conclusion Due to the lack of understanding of exercise therapy for diabetes which results in the that movement therapy cannot be effectively implement,but the patients have a strong awareness for knowledge and individualized,diversified hope,therefore strengthing health education on diabetes patients become an important part of nursing．

diabetes;exercise therapy;inner hope;interviews;phenomenological research;qualitative research

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．003

R587．1

A

1008-9993(2014)22-0009-05

2014-03-14

2014-07-20

郭明蕾,本科,护士,主要从事糖尿病患者健康教育研究

程梅,E-mail:chm790217＠126．com