董凤伟,徐莲英

(上海交通大学医学院附属瑞金医院CCU,上海200025)

·护理教育·

基于迷你临床演练评估的护理临床规范化带教方法

董凤伟,徐莲英

(上海交通大学医学院附属瑞金医院CCU,上海200025)

目的 为了提高护理临床带教的规范化和科学性,帮助低年资护士在临床带教过程中自我学习。方法 以文献综述和行动实践法在护理临床带教方法概述基础上阐述了迷你临床演练评估(Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX)护理临床带教方法及实施过程。结果 Mini-CEX护理临床带教方法具有科学诊断性与简便性、互动性等特点。结论 Mini-CEX护理临床带教方法适用于护理临床带教,可以拓展为基于工作场景综合带教方法。

护理;临床;迷你临床演练评估;带教

护理临床带教的规范化是护理继续教育和低年资护士临床能力提升的重要组成措施,与护理质量的提升有着紧密联系。随着护理临床带教方法发展,以技能和思维为主要特征,注重观察和评价基本知识、技能、态度和适时反馈的多元化和实用化带教方法逐渐成为热点。

1 传统的护理临床带教方法概述

临床带教的实质是以＂师带徒＂的形式实现经验的积累与传授,作为临床护理技能与知识传递的具体传授方式,目前主要有目标带教法、分层次带教法、PDCA循环制带教法等。

1．1 目标带教法 按临床实践重要性分阶段设立发现问题与解决问题的目标,并安排护理临床理论与操作技能学习。前期强化基础护理操作,后期着重专科护理,具有阶梯性、系统性,缺点是带教计划复杂,有一定难度。

1．2 分层次带教法 按理论与技术的水平和熟练程度将护士分为A、B、C、D共4类,不同层次制定不同的目标,选派合适带教老师[1],实施中每个层次分别有不同的任务计划项目,包括基础任务、较重要任务、需要提升的任务,且允许在内容、方法、时间上有调整和变动。

1．3 PDCA循环制带教法 包括计划(P)、实施(D)、检查(C)和总结处理(A)四个阶段[2]。计划阶段包括制定教学计划、合理安排带教人员、实施前准备、评估低年资护士情况;实施阶段包括轮转科室介绍、专科知识训练、专人带教;检查阶段包括提问、检查、小讲课、汇报评审、出科考试、护理周记评审、出科小结、反馈;总结处理阶段主要是各科室间互相交流出科低年资护士的相关情况,形成成长记录。

2 Mini-CEX护理临床带教方法概述

Mini-CEX临床带教方法与其他以抽象目标为核心的带教方法不同,基于行为操作,旨在评估受训者的临床护理操作技巧、态度与行为[4],又称为迷你临床演练评估(Mini-Clinical Evaluation Exercise)是1995年美国内科医学会开发的一种评价医护人员临床能力测评工具。运用Mini-CEX可以使带教与临床例行操作同步,促进低年资护士对于自身问题的认识和改进,提高护患交流能力。

2．1 Mini-CEX护理临床带教方法特征 Mini-CEX护理临床带教方法基础理论主要是米勒金字塔原理,关注低年资护士的操作行动能力和基本知识能力[3]。在依托工作场所的情景化和互动性基础上,以沟通反馈为基础,通过评价互动的方式提高低年资护士实际执业能力的带教模式。其特征有:(1)以能力发展为基础,重点包括沟通与会诊技巧、整体性护理照顾、护理资料与资讯收集、护理判断与处置、护理复杂个案计划、团队协作、医疗管理、学习与教学、维持良好护理行为、以伦理模式进行护患操作等;(2)促进发展原则,贯穿低年资护士训练过程,通过对低年资护士带教全程、动态管理将带教与评估紧密结合,并设置反馈来帮助低年资护士自我提高; (3)循证原则,动态收集低年资护士具有证据性的多方面资源与内容,并对其训练过程中产生的各种数据记录并反馈;(4)形成性原则,对低年资护士实际操作能力的整体评价与提高过程是一个逐步循证的判断过程。

2．2 Mini-CEX护理临床带教方法实施要素 首先,参与对象涵盖带教老师、受训低年资护士、患者。Mini-CEX临床带教老师一般是一位高年资护师,一名低年资护士作为受训者,另有一名接受操作的患者可根据需要加入,并按患者是否为低年资护士第一次接触者在Mini-CEX评价记录表上进行标示。其次,评价以观察操作行动为主。带教老师可在任何时间直接观察低年资护士对患者例行的护理行为15～20 min左右。再次,带教方法核心是评价与叙述性反馈。结束观察后,带教老师询问低年资护士有关患者的护理计划和操作要点,再通过结构式表格项目进行评分,并及时给予反馈[4-6]。最后,循环使用并评价。每4周执行1次,每次的带教老师及内容需不同。同时,教案选择以临床上常见个案为主,且时间不宜过长。

2．3 Mini-CEX护理临床带教实施过程

2．3．1 带教准备 可预先约定时间,在住院病房指定一位患者进行测评。由低年资护士填写老师和自己的基本情况、测评的时间及地点、患者的简单情况。初步填好表格后交给老师,然后在带教老师直接观察下由低年资护士执行护理工作,其操作过程必须依照Mini-CEX评价量表的护理操作要求和患者进行互动操作,包括自我介绍、面谈、检查、解释、宣教等一系列例行护理工作(约15～20 min)[5-6]。整个操作过程中由低年资护士自行操作,不请示在旁观察的带教老师。完成有关操作后填写本次操作的简要护理文书,若其中含有判断处置的操作则须在文书中特别注明,最后完成后将文书交给带教老师,并虚心接受教师评价。

2．3．2 带教老师执行评估项目 带教老师可以每次针对一项操作能力进行重点评价,也可以考察全部操作项目。而人文关怀、组织能力及效率、整体临床技能则可以在每次重点或者全面观察评价时进行综合评估。围绕美国护理学院协会1998年发布护理本科毕业生毕业时须具备4项核心能力:评判性思维、沟通、评估、技术操作,细化为适用于护理临床带教评价的护患面谈、体格检查、操作技能、健康宣教、临床判断、组织效能、护理伦理等7个Mini-CEX项目[6-7]。(1)护理接诊。主要评价低年资护士对于患者的辨识能力,能够确认患者身份与准确判断病情。其细节:接诊时应先自我介绍,适当运用肢体语言、面部表情与声调,学会倾听。鼓励患者陈述病史,有效引导和利用问题来获得所需的正确而足够的信息,对患者的情绪及肢体语言能做适当的回应。使用适当肢体语言、面部表情与声调、适当保持沉默学会倾听。问诊时应注意顺序逻辑,始于开放性问题,问题需深入专一,不问过多问题,不问提示性问题,不打断患者诉说。(2)体格检查。依据病情、合理而有效的次序,均衡地筛选、实施诊断步骤,告知检查事项。体检时应先洗手,态度温和,向患者解释检查理由、内容、顺序,与患者配合协调,尽可能避免患者不适。最后笔录检查记录。(3)人文护理及伦理。主要考察护患沟通与互动能力。注重患者隐私与安全,表现为尊重、怜悯、设身处地;建立信赖感;满足患者对舒适、受尊重、守密、渴望信息的需求。(4)护理诊断。考虑患者症状所表现的首要护理问题并给予判断;提供适当的护理处置,并考虑其利弊得失及医疗花费。(5)操作技能。根据医嘱或者所作的护理判断,给予患者正确的护理技术措施。操作技术的娴熟、步骤正确、操作技术优化。(6)组织效能。护理过程执行流畅简洁,按优先顺序实施处置,及时而适时。同时,是否了解处置及健康宣教相关规定。(7)健康宣教。向患者解释检查或治疗的方法、利弊及注意事项;提供相关护理的替代方案;让患者参与决策。(8)整体临床胜任能力。判断、整合、爱心、效率、功能的整体评价。

2．3．3 评分与反馈 离开患者后护师就低年资护士的表现给予评分,整个评分过程15～20 min。Mini-CEX有7个项目评价和一个总体评价,每个项目皆采用9级计分:1～3级表示低年资护士操作未符合要求;4～6级表示达到要求;7～9级表示优秀。目前,Mini-CEX考核评价的核心在于让带教老师能有一致性的评分标准,这也是实施Mini－CEX最大的挑战。一般对于评分的共识主要有以下几个:护理学生可从4级开始,低年资护士平均应达5级,护师6级,主管护师7级,高年资护师8级。实际计分仍以受评者的实际表现予以增减。虽然在美国此种评分是由主管临床带教当面给予,但考虑国情不同,评分的工作可由高年资护师自行决定是否当面给予[8]。

无论采用何种方式,老师均应给予低年资护士建设性反馈,一般须对低年资护士有约5～10 min的互动反馈并简要记录于评语栏上。反馈评语应包括优点、缺点、改进办法,并对于所观察到的行为问题应具体叙述。其中,对于优点是指值得嘉许的行为,缺点是指需要改进的行为,改进方法则是带教老师和受训低年资护士经过沟通后对于问题所采取的共识行为。最后请带教老师和受训低年资护士分别勾选对本次评估的满意度,并分别签字。

3 Mini-CEX护理临床带教方法利弊

3．1 带教的科学诊断性与简便性 Mini-CEX作为一种基于工作场所的临床能力的诊断性工具,以其为核心的带教方式具有高可行性。在任何时间、任何地点皆可实施,且特别适用于资深护师在病房中直接观察护士的表现,可立即给予其结构式评价[4,5,8]。低年资护士则可依据评价,更深入地理解护理并完善护理操作过程[4-5,8]。

3．2 带教的互动性 认知心理学在有关学习的研究中,最有用的成果之一就是发现了有反馈的训练是最好的学习方式。Mini-CEX适时的反馈恰好利用了这一原理,切实让低年资护士重新反省与修正临床的缺失,了解低年资护士实际操作和行为能力,改善纸上谈兵,使低年资护士更切实知道该做什么,该怎么做。Mini-CEX并非要取代现有的评估方法,而是要提供一个方便、有弹性且花费少又兼具有信度、效度的测评工具,达成经验的传承[5]。

3．3 Mini-CEX临床带教运用的缺陷 据文献[6,8]报道,Mini-CEX在临床带教实践中存在实施时间不足、带教案例资源匮乏、缺乏相应师资等问题。同时,缺乏一致性的实践评价标准、大病例缺乏整体观和系统性、不同带教老师对于Mini-CEX的功能认知不同等。特别是沟通能力强但临床操作技巧弱的低年资护士容易通过考试,无法考察操作技术的合理精确程度。台湾中国医药大学认为,推行Mini-CEX带教中主要存在困难因素为[8]:时间因素、评价因素、人力因素,亦需考虑患者能否接受和医病关系之文化差异。

4 展望

成功的教学是一种艺术的创造。Mini-CEX作为一种以考促学、教学相长临床能力提升手段,具有操作简便、考核内容全面、重视实时反馈等特点,实践证明具备较高的效度和信度,值得推广。

[1]任玉英,游桂英．多层次临床护理教学管理模式探讨[J]．解放军护理杂志,2006,23(3):91-92．

[2]洪银亚,孔国飞．PDCA在护理临床教学中的应用[J]．浙江临床医学,2008,10(9):1292-1293．

[3]曹伟．WPBA在英国毕业后医学教育中的应用[J]．复旦教育论坛,2010,8(4):92-94．

[4]曹伟．Mini-CEX与住院医师能力评估[J]．中国卫生质量管理,2009,16(3):24-27．

[5]边琪,宋彬,郭志勇,等．浅谈Mini-CEX在住院医师规范化培训中的应用[J]．中国高等医学教育,2010(6):100-101．

[6]American Board of Internal Medicine．The mini-CEX:A quality tool in evaluation[EB/OL]．[2011-05-01]．http://www．abim．org/pdf/paper-tools/mini-cex．pdf．

[7]宋春燕,王菊香．护理人员核心能力的定量研究及人口学变量的影响分析[J]．中华护理杂志,2009,44(1):11-13．

[8]陈伟德．中山医学大学建设迷你临床演练评价量表(mini-CEX)之经验[EB/OL]．[2010-01-22]．http://cmfd．csmu．edu．tw/ezcatfiles/cmfd/img/img/411/193672207．pdf．

(本文编辑:郁晓路)

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．023

R47

A

1008-9993(2014)22-0067-03

2014-03-14

2014-07-20

上海交通大学医学院附属瑞金医院护理研究专项(RJHK-2013-12)

董凤伟,本科,主管护师,主要从事临床护理管理工作

徐莲英,E-mail:xly20304＠rjh．com．cn