胡波

（成都中医药大学，四川成都 610072）

指导：张发荣

张发荣治疗甲状腺功能减退症的临床经验

胡波

（成都中医药大学，四川成都 610072）

指导：张发荣

张发荣教授认为肾阳虚是甲状腺功能减退症的基本病机，情绪波动是发病的重要因素。“补虚泻实”是总的治则，温肾助阳、健脾益气、活血袪瘀、化痰利水为主要治法。临证分肾阳不足、心阳不振、肾精不足证型论治，对于症状偏颇不明显者，喜用全真一气汤加减。附病案1则以佐证。

甲状腺功能减退症 中医病机 中医药疗法

甲状腺功能减退症（hypothyroidism），简称甲减，是甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病[1]，以基础代谢率和神经系统兴奋性下降为主要表现，可同时损害心脑血管、呼吸、消化、肾上腺、性腺等系统脏器，甚至发生心功能和肾功能衰竭、甲减危象等严重并发症。西医目前主要采用甲状腺激素替代疗法，但仍存在疗程长、副作用大等问题。成都中医药大学张发荣教授（下称张师）临证50余年，对本病学验俱丰，现总结其诊治经验如下。

1 情志因素影响大，肾阳不足为根本

中医无甲减之病名，根据其临床表现，与“虚劳”、“瘿病”、“水肿”、“五迟”、“心悸”等有关。张师认为，甲减是一种虚损性疾病，总属“虚劳”范畴。临床表现虽有阴阳气血之分，但以阳虚为主。究其病因，多与情志因素有关。甲状腺位于颈前，颈前属足厥阴肝经，如情志不遂，肝失条达，气滞、血瘀、痰凝阻于颈前，易致甲状腺疾病。甲减初期的表现，也与郁证相似。

甲减病位以心、脾、肾为主，然而脾主运化功能及心主神志功能都需要肾阳之温养和鼓动，肾精化生肾气亦依靠肾阳气化作用。所以，肾阳不足是甲减的根本病机。或先天禀赋不足，素体阳虚；或后天调养不当，过食生冷寒凉，或因久病或新疾，用药不当，苦寒太过，寒积胃脘，损伤脾阳，日久累及肾阳；或因过度劳累，房室不节，纵情色欲，损伤肾阳，均易致甲减。

2 补虚泻实为治则，阴中求阳疗效佳

张师认为甲减影响心、脾、肾三脏，各脏阴阳气血亏虚程度不同，加之多伴气滞、痰凝、血瘀的病理产物，故甲减常呈现虚实夹杂的多种证候。所以，“补虚泻实”是甲减总的治则，而温肾助阳、健脾益气、活血袪瘀、化痰利水则为主要治法。张师温阳常用附子、干姜、肉桂、鹿角片、淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、枸杞等；健脾益气常用人参、黄芪、茯苓、白术、山药、炙甘草等；滋阴补血常用生地黄、熟地黄、麦冬、天冬、女贞子、当归、白芍、阿胶等；活血袪瘀常用丹参、桃仁、红花、川芎、益母草、三棱、莪术等；化痰渗湿常用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、法夏、陈皮、车前子、赤小豆、白芥子等。

根据甲减之临床表现的主要特点，张师常分为以下几型论治：

2.1 阳虚水肿临床表现为倦怠嗜睡、神疲乏力、耳鸣耳聋、腰膝痠软、畏寒肢冷、黏液性水肿（非凹陷性水肿）、皮肤干燥脱屑、毛发干枯脱落、食少脘痞。治宜温阳行水。常用真武汤加减。药用：制附子、茯苓、白术、白芍、生姜、桂枝、车前子、炙甘草、益母草、红花、白芥子等。张师认为，黏液性水肿的病机是痰瘀互结，当重视应用益母草、红花、白芥子等袪瘀化痰通络药物。认为制附子、炙甘草是治疗本病的一组良好对药，二药配用，能减毒增效，常作为基础方使用。

2.2 心阳不振临床表现为心累气短乏力，头昏晕，振振欲擗地，舌质淡、苔白滑。治宜温通心阳。常用四逆汤合芩桂术甘汤加味。药用：制附子、干姜、炙甘草、桂枝、茯苓、白术、人参、鹿角片、淫羊藿等。

2.3 肾精不足临床表现为倦怠乏力，全身衰竭，男子阳痿，女子月经不调，脉沉迟、舌淡苔白腻。治宜温阳补精。常用右归饮、右归丸加减。药用：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子、龟甲胶、仙茅等。

对于症状偏颇不明显者，张师喜用全真一气汤（制附子、熟地黄、人参、麦冬、五味子、白术、川牛膝）加减。全真一气汤出自清·冯楚瞻《冯氏锦囊》，冯氏曰：“凡有生之物，莫不假诸阳气以为生发之根，及其经也，必阳气去而生气始绝。明乎此，则救生者，当知其所重矣”，乃制此方。张师认为，此方济阴和阳，契合甲减之病机根本，故常作为治疗甲减之基础方。

考虑到甲减病程长，患者长期服药困难，张师常配合食疗，常用当归生姜羊肉汤（当归10g，羊肉100g，生姜20g）炖服，每周3次。

张师强调甲减是一个难治的慢性疾病，病理过程长，需要长期调整阴阳气血，不能操之过急，不可过用大热大温的猛剂。若出现明显热象，可加黄柏、知母等滋阴降火。甲减的治疗周期通常在1.5～3年，只要坚持治疗，多数会取得较好的疗效。由于阴阳互根互用，“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，所以在补阳过程中，应“阴中求阳”，适当配伍养阴药物如黄精、女贞子、旱莲草、制首乌、玉竹、石斛等，才能阴生阳化，阳得阴助而生化无穷。

3 典型病例

莫某某，女，49岁。2013年10月29日初诊。

患者有甲状腺功能减退症6年余。因怕冷、口干来诊。刻诊：面黄，神疲，倦怠，畏寒肢冷，口干，少汗，纳少，偶有心悸，已经停经。二便正常，脉细弱，舌苔薄白。心率60次/min，一直服用左旋甲状腺素片，50μg/d。检查：TSH 34.96m IU/L，FT31.8pmol/L，FT40.8pmol/L。诊断：虚劳（脾肾阳虚）。治宜温肾助阳。方用全真一气汤加减。处方：

党参30g，麦冬15g，五味子10g，熟地黄20g，川牛膝15g，炒白术15g，制附片15g（先煎1h），鹿角胶15g，淫羊藿20g，菟丝子15g，枸杞20g，炙甘草15g。常法煎服。

服药2月后复诊：自觉诸症缓解，全身舒适，口不干，但手足仍冷，舌脉同前。心率65次/min，检查：TSH 10.86m IU/L，FT32.0pmol/L，FT45.7pmol/L。治宜温肾助阳，益气活血。于前方中加入黄芪30g、当归10g、桂枝20g、红参10g。

服药3月后三诊：诸症明显好转，甲状腺功能检查各项指标正常。此后患者仍间断服用此方，随访半年未复发。

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀，等．实用内科学.北京：人民卫生出版社，2013：1226

编辑：陈诚傅如海

R259.812

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1672-397X（2014）08-0013-02

胡波（1969-），男，博士研究生，从事中医内科、儿科临床工作。bohutcm@gmail.com

2014-05-06