叶柏 陈静

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

徐景藩治疗胆囊炎、胆石症六法

叶柏 陈静

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

国医大师徐景藩在论治胆囊炎、胆石症方面经验丰富，形成了独特的见解，将其治疗经验归结为六法：清利通导法、疏肝理气法、疏肝健脾法、降胆和胃法、寒温并用法、利胆通心法，运用于临床均取得卓著的疗效。

胆囊炎 胆石症 中医药疗法 名医经验

徐景藩教授是国医大师，全国白求恩奖章获得者，幼承家训，精研医典，兼学西医，中西并融，临症六十年，学验俱丰。笔者有幸师从徐老，受益匪浅。徐老不仅对脾胃病有深入研究，经验独特，而且在治疗肝胆系统疾病方面也积累了大量的经验，取得了很好的疗效。现将其治疗胆囊炎、胆石症六法总结如下，以飨读者。

1 清利通导法

适用于肝胆湿热证，这是胆囊炎、胆石症最常见的一个证型，据徐老统计约占60%[1]，常见于慢性胆囊炎急性发作期。湿热的产生多与脾胃有关，饮食不节，偏啖油腻，嗜酒辛辣，戕伤脾胃，运化失健，积湿生热，蕴于肝胆，或平素心情烦躁，肝经郁热，化火犯胃，与脾湿相合，湿热互结，缠绵不解。其中有湿重于热，热重于湿和湿热并重不同，以热重于湿为多，主症右胁心窝疼痛，呈阵发性加剧，按之疼痛，连及右肩背，身有寒热或但热不寒，小溲黄，大便秘结不畅，部分患者兼有目黄，舌红、苔黄腻，脉弦滑数。治拟清利通导。在胆囊炎、胆石症的治疗中，徐老特别重视通导腑气，因为胆为六腑之一，“六腑以通为用”，上腹右胁疼痛显著，反复不已，大便欠畅或秘结者，徐老常用大黄，必要时配芒硝，除汤剂外还可加服大黄粉1～2g，每日2次。方选大柴胡汤加减。湿重于热，选柴平汤加减；热重于湿用蒿芩清胆汤化裁，用药如柴胡、黄芩、枳实、厚朴、法半夏、白芍、生大黄（后下）、金钱草等。有黄疸加茵陈、炙鸡金、海金沙；伴恶心呕吐者加陈皮、生姜、黄连；热盛者加银花、青蒿、虎杖、蒲公英等；脘痞、苔腻加苍术、厚朴、茯苓；大便不通加芒硝（冲入），另用皮硝（或芒硝）包敷右上腹痛处，胶布固定，每日1次，腹胁疼痛缓解后3日停药。

2 疏肝理气法

适用于肝郁气滞证。《难经·四十二难》谓：“胆在肝之短叶间……盛精汁三合”[2]211，肝之余气泄于胆而为胆汁，胆附于肝，有经脉互相络属，而为表里，肝之疏泄功能直接控制和调节着胆汁的排泄，肝失疏泄，导致胆汁排泄不利，胆汁郁结，肝胆气机不利，还可影响脾胃气机，出现右胁上腹胀痛，痛及肩背，胸胁痞闷，嗳气则舒，或兼微热，舌苔薄白，脉弦或细弦。据徐老统计此证型占28.8%[1]。方选柴胡疏肝散合香苏饮加减，药用炙柴胡、苏梗、白芍、香附、枳壳或枳实、青皮、木香、金钱草等。右胁痛著加姜黄、延胡索、川楝子；气郁甚者加合欢花、绿梅花、广郁金；疼痛屡发有刺感加三棱、莪术、丹参、当归、红花、王不留行、皂角刺。徐老认为理气药与活血药同用，能增强解痉、定痛、消炎、利胆作用；舌苔浊腻夹有湿浊者加炒苍术、厚朴、陈皮、薏仁等。

3 疏肝健脾法

适用于肝郁脾虚证。肝有排泄胆汁，疏土助运功能，故有“土得木而达”（《素问·宝命全形论》）之说[2]31，木不疏土，可以导致脾胃虚弱，脾运失健，表现为脘腹痞胀，食少神倦，大便经常溏泄，舌质稍淡、苔薄白，脉细弦或濡，常同时兼有肝郁气滞证的表现。这类患者据徐老统计约占11.2%[1]。治拟疏肝利胆，健脾和胃。方选逍遥散加减。药用炙柴胡、炒白芍、炒白术、炙甘草、炒当归、云茯苓、香附、炙内金、炒陈皮等；痛久不已，状如针刺，舌质淡暗，加红花、莪术；脾虚较著，腹胀、便溏不实，加炒党参、炒山药、焦神曲。

4 降胆和胃法

适用于胆胃不和证，临床胆胃同病者胃病兼有胆病者占35%，胆病兼胃炎、消化性溃疡者占40%[1]，临床上很多上腹痛的患者，运用多药治胃不效，查B超发现胆囊炎、胆石症，经利胆和胃治疗，胃痛很快缓解，还有慢性胃炎伴胆汁反流性也是常见病，需要降胆和胃治疗。徐老认为：胆胃同病的病因都有饮食不节，情志失调，饮食不节既伤胃又伤胆，往往两者同时受损，而情志因素则是肝胆先病，继及于胃。胆病与胃病，均有气滞的病理基础，这与两者的生理功能、病理特点和两者之间关系有关，肝胆气滞，木横克土，或脾胃失和，土壅木郁，由于肝随脾升，胆随胃降，所以胆胃不和更多地表现为胆胃和降失常；由于气滞可以导致津停，饮食不节可致湿浊内生，湿郁日久可以化热，湿热内蕴不仅可引起肝胆失疏，更能导致胆结石形成，所以湿热是重要病理因素；气行血行，气滞血瘀，胆汁反流性胃炎很多患者有胃切除术史，术后多留瘀，所以常兼有湿热、血瘀的病理因素。临床上常见胃脘疼痛，及于右胁、肩部，疼痛性质为隐痛、胀痛，发作明显时有剧痛、绞痛，伴嗳气，口苦，食欲差，脉象弦。疼痛发作和加重常与饮食不节、情志不畅、劳累等因素有关。治拟降胆和胃，结合清热化湿，活血通瘀，针对残胃炎后胆汁反流创制了降胆通瘀颗粒（江苏省中医院院内制剂）。常用药物有：苏梗、枳壳（或枳实）、青皮、陈皮、广木香、佛手片、香附、白芍、甘草、大黄、柿蒂、刀豆壳、旋覆花、代赭石、怀牛膝等。胃病脾胃气虚者治以补益脾胃，佐以消滞理气，胃阴不足，宜滋养胃阴，常配用川朴花、佛手花、广郁金、绿萼梅等理气利胆，微辛不燥不致伤阴之品；若肝病及胆，肝阴不足酌配枸杞子、炒生地、紫丹参、当归、川楝子等。

5 寒温并用法

适用于寒热错杂证，胆囊炎、胆石症属热证居多，但也有部分患者或因素体脾阳不足，寒从中生，或因过用苦寒药物伤及脾胃阳气，导致寒热错杂的病理变化。如不注意辨证，妄投苦寒清利之品，使阳气更伤，不仅不能缓解疼痛，而且愈发加重病情，需要特别加以注意。这类患者临床表现如舌质淡，苔黄白相间，脉象沉细，上腹右胁下痛处喜暖，大便易溏，口干口苦不欲饮，投以通腑药则便泄不已。常用药物为制附子、高良姜、干姜，附子具有温通的作用，其性善走，每剂用量为5～10g；若痛甚配姜黄，并加重木香的用量。内寒之源主要在脾，故用制附子配炒白术，舌苔白腻较著者，配炒苍术。胁痛、黄疸者附子配茵陈、炙鸡金、海金沙、通草等；胁痛、上腹痛而按之不适，部位较广，附子配薏苡仁、败酱草；大便不通，腑实内寒，以附子配大黄。

6 利胆通心法

适用于胆心同病的患者，这类患者临床亦常能见到。《灵枢·经别》谓：“足少阳之正……循胸里属胆，散之上肝贯心”[2]138，《灵枢·经脉》也说：“手厥阴心包络之脉，起于胸中……其支者循胸出胁”[2]135。说明胆与心及心包络均有关，临床上很多胆囊炎、胆石症的患者可以出现心悸、胸痹，类似西医所说胆心综合征，这时不仅要治胆，而且要治心，根据《内经》“间者并行，甚者独行”原则[2]71，胆心同治，利胆养心通络，或先治心，保护生命安全；反之遇到心痛、胸痹时发的患者，也要注意检查有无胆囊炎、胆石症，及时治疗有助缓解心痛、胸痹。

7 病案举隅

何某，男，45岁。2009年6月2日初诊。

右上腹隐痛不适3月，舌苔薄白，常饮酒3两，2009年6月1日B超检查示：肝内钙化灶，慢性胆囊炎，胆囊结石（2.0cm×1.0cm），腹脂厚，目不黄，右上腹轻压痛，肝触及，叩击痛（＋）。治拟疏和清利为主。处方：

柴胡6g，枳壳10g，白芍15g，甘草5g，郁金10g，海金沙15g，金钱草15g，通草3g，炙鸡金10g，青陈皮（各）6g，焦楂曲（各）15g。常法煎服。

2009年6月28日二诊：舌苔薄白，脉濡，胃脘略有痞胀，右胁时有隐痛，饮食尚可，下肢乏力，乃胃气不和，肝胆失疏，湿热内留，治参原法。处方：柴胡10g，枳壳10g，鸡金10g，佛手10g，白芍15g，甘草5g，郁金10g，通草3g，海金沙15g，金钱草15g，莱菔英15g，建曲15g，茯苓15g。

2009年7月1日三诊：进食香蕉腹鸣脘痛，痞胀，口苦，夜寐不佳，舌苔薄白，脉小弦。拟再和胃健脾利胆。处方：枳壳10g，白术10g，白芍15g，炙甘草5g，炙内金15g，通草3g，良姜5g，建曲15g，海金沙15g，夜交藤15g，川连2g，香附10g，仙鹤草15g。

2009年7月15日四诊：上腹疼痛缓解，略有痞胀，知饥能食，腑行通畅，舌苔薄净。乃胆胃同病，拟再兼顾。原方再进。

2009年7月22日五诊：右上腹隐痛刺痛及背，饮食尚正常，大便1～3日一行，舌苔薄白，脉细，良由湿热不清，气滞血瘀，平素饮酒量大。治拟清利行瘀消石。处方：炙柴胡6g，炒枳壳10g，黄芩6g，鸡金10g，海金沙15g，金钱草15g，郁金10g，制大黄5g，陈皮10g，丝瓜络10g，通草3g，皂角刺10g，王不留行5g，丹参10g，白芍15g，炙草5g。

2009年8月10日六诊：服药后胁痛减轻，大便后脱肛，余症尚平，口苦目胀，左侧肩酸痛。治参原法再进。原方加荷叶15g、木瓜10g。

按：这是一位胆胃同病的患者，既有慢性胆囊炎、胆石症，又有慢性胃炎。初诊时徐老根据患者形盛脂厚，右胁疼痛，长期饮酒，辨证为肝胆湿热之证，选用柴胡疏肝散合二金汤加减。二金汤出自《温病条辨》[2]71，由鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、白通草组成，具有清利肝胆湿热作用，徐老常用该方治疗胆囊炎、胆石症患者。方中白通草能通利九窍，有助于排石。药证合拍，药后胁痛减轻。在治疗过程中患者由于进食香蕉，寒凉伤中，气滞胃痛，转从温中和胃，清利肝胆，寒温并用，胃痛缓解。鉴于患者病程已久，胁痛时轻时重，右胁刺痛，良由湿热不清，气滞血瘀，拟方清利行瘀消石，原方加入王不留行、皂角刺。徐老认为疏肝理气药与活血化瘀药配伍，能增强解痉、定痛、消炎、利胆作用，王不留行、皂角刺对胆结石未排出者，有促进排石作用，服药后诸症渐平。

本案是徐老治疗胆囊炎、胆石症一个比较完整的医案，从初诊时的肝胆湿热证采用疏和清利治疗方法，到清利行瘀消石结合，反映了徐老在不同时期采用不同方法治疗胆囊炎、胆石症的经验，其治法、用药有很多独到之处，值得仔细体会。

慢性胆囊炎、胆石症属肝胆湿热者十之七八，但其中确有部分患者因素体脾阳不足，或病程中服用苦寒清热之剂太过，脾胃受戕，阳气内虚，而形成脾胃虚寒证；本案由于进食香蕉，饮食伤中，脾阳受损，而致胃痛，徐老辨证论治，温中止痛，使胃痛迅速缓解，充分显示了中医辨证施治的优势，也是本案重要看点。

[1]徐景藩．徐景藩脾胃病治验经验辑要.南京：江苏科学技术出版社，1997：105

[2]傅景华，点校.中医四部经典.北京：中国古籍出版社，1996

编辑：傅如海

R259.756

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1672-397X（2014）08-0011-03

叶柏（1961-），男，医学硕士，主任医师，教授，脾胃病专业。

陈静，chenjing19631028@126.com

2014-05-04