龙贤亮，刘朝生，王理

（解放军第163医院，湖南 长沙 410003）

腰椎间盘突出症是一高发病率和高复发率疾病，非手术治疗的有效率可达80%～90%[1]。随着不断深入的研究及临床应用，腰椎牵引分类出慢速牵引、快速牵引、水平牵引、成角牵引、垂直牵引等不同方法[2]，并且在腰椎小关节疾病、急性腰扭伤、腰椎假性滑脱等疾病的治疗中也取得良好疗效。本文分析牵引后各系统不良反应的临床症状及原因，从中总结预防和应对方案，以供临床参考。

1 腰椎牵引后运动系统不良反应

1.1 临床症状 腰椎牵引过程中或完毕后，原有疼痛加剧，运动障碍明显，在牵引床上翻身及起床困难，是主要的和常见的不良反应。

1.2 原因分析 （1）腰背肌痉挛：为牵引后疼痛的最常见原因。痉挛多在牵引结束回缩的瞬间出现，因腰背肌肉在牵拉后产生牵张反射，肌梭为牵张反射的传入感受器，当其被动过度牵拉而伸长时兴奋阈值降低，肌梭敏感性增高，使被牵拉肌肉及其拮抗肌产生保护性收缩[3]。牵引结束前，牵拉力度达到最大，肌肉牵张反射最强烈，当牵引突然中止，牵引力瞬间消失，肌梭的调节反射存在延搁，肌肉强大的拮抗收缩力致使肌肉快速收缩痉挛产生疼痛，患者拱腰、抬臀、侧弯腰部以缓解疼痛，可触及患者腰部肌肉明显紧张甚至僵直，体查痉挛肌广泛压痛；（2）腰椎间关节错位和滑膜嵌顿：牵引时腰椎小关节间隙张开，关节内形成负压，产生滑膜内吸的基础，但此时小关节的关节囊处于牵拉紧张状态，不会产生嵌顿。在平板牵引快速卸载牵引力的过程中，关节囊由紧张变松弛，由于牵拉造成的弹性疲劳未能充分恢复初始状态，就有可能吸入小关节囊内形成嵌顿；或者在多维牵引旋转或成角牵引复位过程中，被牵拉未回缩的关节囊尚未退出旋转或成角形成的向一侧增大的关节间隙而形成嵌顿。同时，在关节囊滑膜回缩不良情况下，牵引时相互分离的上下关节突在回缩时重新对位产生异常，出现小关节错位。腰椎小关节关节囊富含感觉和运动神经纤维，对刺激敏感，滑膜嵌顿和小关节错位后，滑膜因卡压出现充血、水肿，引起剧烈疼痛和反射性肌痉挛，患者腰部不敢丝毫活动，不敢做深呼吸而呈短浅急促呼吸，体查时小关节深在压痛点明显；（3）粘连撕裂：腰椎间盘突出后，如果病程较长，突出的椎间盘与神经根产生粘连，牵引有可能使粘连撕裂[4]，出现出血、水肿、致痛因子释放甚至神经根损伤。各种理化因素致疼痛加重；（4）游离体压迫:部分病程较长患者，纤维环反复受到超过其耐受力的疲劳而断裂，引起后纵韧带及硬膜粘连，构成髓核脱出破入硬膜腔的基础，或者是腰椎间盘已有脱出，在大重量牵引下髓核爆裂到椎管内多处，刺激或压迫神经根或马尾，引起疼痛甚至瘫痪;（5）脊椎侧弯 当突出物位于神经根内侧，患者脊柱多凸向健侧，向患侧侧弯时，疼痛加重。这种类型突出时作腰椎牵引，由于牵拉坐骨神经向下及脊柱相对向患侧侧弯，增加突出物对神经根的压迫，则疼痛加重。

1.3 预防及治疗 出现牵引后疼痛，应迅速解除牵引，让患者静卧于牵引床上，用冰袋外敷腰部痛处，同时分析产生疼痛的原因，分别加以处理。（1）当牵引结束回缩前停止回缩，保持牵引力度，嘱患者用大拇指顶按双侧腰部肌肉数次，再缓慢解开牵引带，让其腰部肌肉自然松弛能有效预防牵引后腰部肌肉的痉挛发生，但也有医者认为牵引结束后迅速解开牵引带，“慢牵快松”，能更有效预防痉挛[5]。另在临床治疗中观察同一患者在不同体位下牵引，发现俯卧位牵引或可降低腰肌痉挛的出现。而肌肉痉挛后有效的牵拉是缓解痉挛的最好方法，但患者因恐惧而难以马上接受再次的牵引。一般可采用疼痛局部远红外线热敷、磁热疗法、电针、轻柔手法推揉等以缓解痉挛;（2）在卸载牵引负荷过程中，患者保持屈膝屈髋位，并托起臀部再解除牵引力，并保持体位1～2 min，可有效预防腰椎小关节滑膜嵌顿与关节错位的发生。如已出现，可卧床采用腰部旋转侧扳法解除[6]；如疼痛剧烈而不能配合，可口服止痛药或痛点封闭，疼痛缓解后再手法整复；（3）牵引后粘连撕裂及产生游离体压迫所致的腰痛，预防的关键在于区分牵引的适应症及禁忌症并在治疗前告知患者牵引的可能风险。对病程长的患者应考虑到神经根粘连的可能，尽量选用其他治疗方法，需要牵引治疗的可从较轻重量开始，试探性牵引，逐渐增加牵引力量。当考虑粘连撕裂时，先冰敷患处，如疼痛不能缓解，局部封闭，或用脱水剂、激素静脉滴注，疼痛剧烈者可肌肉注射杜冷丁；一旦牵引后出现马尾综合症，需立即手术治疗；（4）脊柱向健侧弯曲而牵引后疼痛加剧者，停用牵引改用手法推拿整复关节位置，针灸、磁热疗法等配合药物治疗。

2 腰椎牵引后心血管、呼吸系统不良反应

2.1 临床症状 心率加快、血压升高、胸闷不适、气短气促、甚至呼吸困难。

2.2 原因分析 （1）机械压迫：胸廓和骨盆固定带对胸腹腔的压迫，使呼吸运动受限、胸腔内压力升高，肺部顺应性降低而致缺氧状态；同时心脏受到挤压，外周阻力加大，回心血量减少，导致代偿性呼吸、血氧饱和度下降、心率和血压上升；（2）神经、体液调节：交感神经兴奋及胸腹腔内脏器官有效灌注不足，儿茶酚胺、肾素—血管紧张素分泌增加致心率增快、血压升高。在牵引过程中病人的心率、血压变化与牵引拉力成正比[7]，并随时间增加而上升，但可在牵引结束后30 min左右恢复正常[8]，高血压患者比非高血压患者的变化更明显9；而血氧饱和度则随之下降，老年人和肥胖病人较其他病人更容易出现[10]。

2.3 预防及治疗 血压、心率及血氧饱和度指标的变化对老年及伴其他疾病特别是心脑血管疾病的患者是一危险因素，因此牵引前详细询问病史，对有相关疾病患者监测血压、心率是有必要的，而情绪紧张及固定带的松紧度与这三个指标的变化有直接关系，因此首次治疗前充分明确的健康宣教；治疗过程中加强巡视、指导，消除患者焦虑紧张情绪；松紧度的调节与牵引力度的适当可降低影响。对牵引过程中出现上述不适症状的患者应停止牵引，静卧休息，测心率、血压，对症予吸氧、降压等处理，有条件的同时监测氧分压、血氧饱和度。

3 腰椎牵引后神经系统不良反应

3.1 临床症状 腰椎牵引后感觉一侧臀部刺痛或酸痛，可有下肢牵涉痛，但不过膝，弯腰明显受限，在髂嵴最高点内侧2～3 cm处压痛明显，局部或可触及条索状硬结，经进一步检查明确为臀上皮神经损伤。

3.2 原因分析 （1）臀上皮神经来自T11－L3神经后支的外侧支，后外侧支出椎间孔后经横突背面斜向下，被较薄的纤维束固定于横突上，并进入骶棘肌，出肌后部分神经分支相互吻合走行于皮下浅筋膜，在跨过髂嵴后分别穿过骨性纤维管进入臀部。骨性纤维管体表投影在髂后上棘外侧髂嵴上缘分别3.9 cm、4.9 cm、5.7 cm[11]，有保护神经免遭受压的作用，同时其受压变形，缩窄则压迫神经。（2）腰椎牵引的腰部牵引带上下两条扎带分别捆扎于髂嵴上下方，如果髂嵴上方的捆扎带紧贴髂嵴捆扎，当牵引力量逐渐加大时，一方面可直接挤压或牵拉损伤臀上皮神经，另一方面可挤压骨性纤维管使穿行其中的臀上皮神经受损；另外，不平衡或猛力的牵引也可使已被骨纤维管固定的臀上皮神经受牵拉损伤。

3.3 预防及治疗 预防臀上皮神经受损主要是注意牵引带上扎带的位置，应置于距离髂嵴三指以上，使牵引带中部对着髂嵴，并在牵引带与皮肤之间垫上海绵垫，使用适当力度捆扎。同时牵引前让病人去除皮带、钥匙等硬物，铺平腰臀部衣物，防止硬物挤压局部。如出现损伤，可予局部热疗、磁疗、短波治疗，或于入臀点及压痛点行局部封闭治疗。

4 腰椎牵引后消化系统不良反应

4.1 临床症状 牵引结束后数小时内出现腹部胀满、便秘甚至腹部持续性绞痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐或不吐。查腹软，无腹膜刺激征，叩诊鼓音。

4.2 原因分析 （1）精神过度紧张，致植物神经功能紊乱；（2）脊神经根受刺激，通过交通支与传入交感神经干，致使腹腔神经丛功能紊乱，出现胃肠痉挛、肠胀气；（3）牵引致后腹膜受到牵拉，交感神经纤维受刺激而兴奋，致使胃肠蠕动减慢。

4.3 预防及治疗 腹胀、腹痛较轻的患者可予腹部热敷、轻手法顺时针按揉腹部，卧床活动下肢等促进胃肠蠕动，口服木香顺气丸、四磨汤等，一般在肛门排气后症状可缓解；症状较重者可予足三里穴位注射、清洁灌肠、口服安定及止痛药物。

5 腰椎牵引后泌尿系统不良反应

5.1 临床症状 腰椎牵引后出现排尿不畅或排尿困难，多出现于快速牵引后。

5.2 原因分析 腰椎快速牵引后需绝对卧床8 h，期间患者因担心排尿体位改变致腰椎间盘突出症复发而害怕排尿，且不习惯床上使用便盆排尿，以至于膀胱过度充盈，膀胱内压与膀胱逼尿肌及括约肌功能失调而自行排尿失败。

5.3 预防及治疗 治疗前详细健康宣教，消除患者羞耻、焦虑情绪，多次反复床上排尿练习，促进病人积极配合，治疗前排空膀胱并适当限制液体摄入可降低尿潴留发生率。如出现尿潴留，可使用下腹部热敷、按摩、反射性排尿、50℃～52℃温水冲洗会阴部及肛门12、针刺等促进排尿，无效的可以使用间歇无菌清洁导尿。

6 腰椎牵引后下肢血管不良反应

6.1 临床症状 一般于牵引后第二天出现单侧或双侧下肢肿胀、疼痛。查体可见皮肤弹性高，皮温增高，于股静脉部有压痛，足背动脉搏动良好，查B超可示：髂总静脉、髂外静脉、股浅静脉、股深静脉血栓形成或栓塞性静脉炎。

6.2 原因分析 牵引致下肢静脉血栓见于快速、大重量牵引法，缓慢牵引时少见。快速牵引可能造成下肢静脉血管壁的损伤，凝血因子在修复损伤时形成小的凝血块，如果在血流情况较快的情况下会很快溶解，但快速牵引后要求绝对卧床8 h，这时小的凝血块就可能凝聚成大的血块，形成静脉栓塞。

6.3 预防及治疗 快速牵引作用量及相关危险因素都增大，更应鉴别其禁忌症，掌握好牵引力度，治疗后的绝对卧床时间内嘱病人适当活动下肢，促进下肢血液循环，出现下肢肿胀、疼痛的患者可查B超或血管彩超，明确诊断后予抗炎、溶栓治疗。

7 误诊误治导致不良反应

7.1 临床症状 部分以腰腿痛就医的患者，在接受牵引治疗后，治疗无效或原有症状加重。

7.2 原因分析 出现腰腿痛症状的疾病多种多样，影像学检查也存在假阳性，如仅凭腰臀下肢症状或影像学检查就诊断并予以牵引治疗，易出现误诊误治，导致治疗无效或症状加重。报道较多的误诊疾病有臀上皮神经卡压症[13]、梨状肌综合症、第三腰椎横突综合症、骶髂关节半脱位、棘上韧带损伤、腰背部筋膜炎、跗管综合症等。

7.3 预防及治疗 明确诊断是正确有效治疗的前提。摒弃腰腿痛多是腰椎间盘突出症的固有观念，详细了解病史及查体，结合但不完全依赖影像学检查，作出符合诊断标准的合理判断是预防的主要措施。出现治疗无效或加重的情况时，及时追溯病情及诊断，调整治疗方案。

腰椎牵引有其适应证及禁忌证，应严格遵循；在行腰椎牵引前须向患者解释好可能产生的不良反应，并消除患者顾虑，缓解紧张情绪；正确指导卧床休息方式、适当活动的方法及起床的方法；尽量避免餐后、空腹或门诊患者到院后立即牵引，予适当休息；根据病人病史、病情、形体、性别、年龄等选择不同的牵引方式及牵引力度，这些措施都能起到预防不良反应的作用。牵引后出现不良反应者应立即停止牵引，于牵引床上休息，查清原因后予对症处理。如果腰椎间盘突出症患者合并脊髓型颈椎病，行腰椎牵引时会致椎管由压升高，出现脊髓压迫症状加重，要停止牵引治疗。

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