周毅强，张建新，黄慧

（1.厦门市中医院，福建 厦门 361009；2.厦门大学附属中山医院，福建 厦门 361004）

椎管内脂肪充填于硬膜外间隙中，是椎管的重要成分，它给了硬膜囊运动以足够的缓冲，但是当椎管内的脂肪过度沉积时，它也会压迫硬膜囊和脊髓从而引起脊髓的压迫症状[1]。

1975 年，Lee等[2]首次报道了因肾移植术后服用大剂量泼尼松龙而引起椎管内硬膜外脂肪异常增多的病例。1982年，Badami和Hinck[3]报道了第1例特发性硬膜外脂肪增多症病例。Haddad等[4]则最早提出特发性硬膜外脂肪增多症是肥胖的副产物，他们认为逐渐增加的硬膜外脂肪压迫脊髓、神经是本病的病因。随着类似病例逐渐被报道，学者们对硬膜外脂肪增多症的病因、诊断和治疗方法的认识也不断深入[5-58]。2005年，Fogel等[33]对104例硬膜外脂肪增多症病例进行了荟萃（Meta）分析，系统地回顾了所有病例的基础病、病变节段、激素使用史、肥胖史、治疗方法及其预后，为本病的研究做出了较大的贡献。

1 资料与方法

1.1 流行病学

早期文献报道的硬膜外脂肪增多症病例中，80%以上患者有外源性糖皮质激素服用史，其原发病多为变态反应性疾病、器官移植、慢性肝病、肾病、免疫系统疾病、克隆氏病、前列腺肿瘤、垂体肿瘤、生殖细胞瘤及严重阻塞性肺病等。

我们复习了48例椎管内硬膜外脂肪增多症病例[5-45]，平均发病率48.7岁（年龄区间为10～84岁），男、女发病率之比为2.2：1（男 33例，女 15例）。除前述原发病外，还包括氟中毒、溃疡性结肠炎、成人Still病、脊柱侧弯、血清阴性脊柱关节病、休门氏病、骨髓瘤、甲状腺功能减退症、乳腺癌、HIV等。其中有8例曾有服用激素史，5例有硬膜外注射激素史，肥胖患者12例，发生在胸段的有23例、腰骶段24例，颈段的仅1例。

1.2 发病原因及发病机制

1.2.1 发病原因 过去的研究提示硬膜外脂肪增多症多与外源性甾体类激素的长期摄入、原发Cushing综合征及肥胖有关。但近年来随着对疾病认识的不断深入，更多的病因被逐步发现。如多项研究表明本病的发生与椎管内注射激素密切相关[9，18，31]。Abul-Kasim 等[46]发现患休门氏病的患者中硬膜外脂肪增多症的发病率是正常人群的14倍。Oikonomou等[26]提出硬膜外脂肪增多症在病因学上与变形性骨炎有关。Hooten等[6]和Flisberg[8]等的病例报告表明硬膜外脂肪增多症与先天性椎管狭窄存在一定关联。由于使用脂肪酶抑制剂可能引起脂肪分布异常，因此接受脂肪酶抑制剂治疗的HIV患者存在罹患硬膜外脂肪增多症的可能性[19，41]。

1.2.2 发病机制 硬膜外脂肪增多症的确切发病机制尚不明确，多倾向于代谢紊乱假说。大多数学者认为异常增生的脂肪组织直接压迫脊髓和神经根是造成硬膜外脂肪增多症病人出现临床症状的原因。有学者认为脂肪组织周围血管丛的异常增殖也可造成脊髓和神经根的压迫，而神经根动脉受压狭窄造成的微血管性缺血、静脉淤血及纤溶酶原激动因子抑制剂水平的增高等因素都可能与病人症状相关[34]。

在激素诱导的硬膜外脂肪增多症病例中，逐渐堆积的脂肪组织将导致继发性椎管狭窄，可能引起症状发展，这种情况在先天性椎管狭窄的病例体现得尤为突出[6]。然而，硬膜外脂肪增多症患者病变的程度与激素用量大小并非呈正相关。有报道指出：对于每日只使用10 mg的小剂量强的松患者，也可能出现硬膜外脂肪增多症[47]。

而在特发性硬膜外脂肪增多症病例中，与腹型肥胖伴行的椎管内脂肪细胞数量增多和体积增大被认为是造成椎管狭窄的主要机制。过多的脂肪组织可引起脊髓、神经根及硬膜外血管结构的紊乱和受压[15]。

1.3 诊断标准

Kumar等[48]曾提出硬膜外脂肪增多症的三条诊断标准：（1）病史和体格检查有相应的脊髓压迫症状；（2）MRI检查结果显示硬膜外脂肪明显增多，呈连续的带状或梭带状，前后径超过7 mm以上，背侧硬膜囊受压狭窄或消失；（3）体重指数（body mass index，BMI）大于27.5 Kg·m-2。

1.3.1 临床表现 部分病例可无自觉症状[38]，当脂肪组织体积较大时，可压迫脊髓、神经根或马尾而引起相应的症状和体征。如脂肪沉积于胸椎管内，可出现渐进性胸背痛[12，27，37]、感觉减退，双下肢疼痛或无力，行走困难或间歇性跛行，尿潴留。如发生在腰骶椎管内，则可能出现髋部疼痛，下肢疼痛或无力，下肢及会阴部感觉减退，间歇性跛行、泌尿系功能障碍、性功能障碍，甚至截瘫。如合并脓肿形成，则可能表现为持续低热[5]。神经系统检查表现为下肢肌力减弱，病变平面以下感觉减退甚至缺失，腱反射消失或亢进，可能存在病理反射[23，27]。少数患者可出现症状自行缓解，而后再复发，出现类似于多发性硬化症的临床特征[27]。

1.3.2 影像学诊断 目前认为，MRI用于诊断硬膜外脂肪增多症具有较高的准确性[33]。当由于其他原因患者无法接受MRI检查时，脊髓造影术、CT脊髓造影术或CT平扫也可用于诊断硬膜外脂肪增多症。

典型的MRI表现为在T1加权像上可见均匀高信号影，T2加权像上可见中等信号影。在胸椎硬膜外脂肪增多症病例，脂肪通常堆积于椎管后方，向前压迫脊髓；而在腰椎硬膜外脂肪增多症病例，脂肪通常包绕整个硬膜囊[7]。所以当硬膜外脂肪体积较大时，将严重压迫硬膜囊，在横断面MRI上可出现典型的“Y 字征”或“星形征”[15，32]。Gill[49]指出，MRI脂肪抑制技术在诊断硬膜外脂肪增多症时可提供更多更具体的脂肪组织病变情况。

李海丰等[50]就20例临床怀疑由腰椎间盘突出症引起症状，而主要表现为腰骶管内硬膜外脂肪增多的患者的MRI影像表现进行分析，他们发现，所有病例硬膜囊盲端（即影像所见的盲管）均在S1椎体下缘平面中止，其下方层面仅见增多的脂肪组织包埋马尾神经，与过往文献报道的绝大多数正常成年人硬膜囊终止于S2椎体下1/4水平存在明显的差异性。

Borré等[51]通过对 2258例患者腰椎MRI的测量，阐述了腰椎硬膜外脂肪增多程度与临床症状的相关性，他们提出了腰椎硬膜外脂肪增多的分级方法：0级（正常）硬膜外脂肪小于椎管管径的40%，硬膜囊宽度为脂肪的1.5倍。1级为硬膜外脂肪小于椎管管径的50%，同时小于硬膜囊宽度的50%，无症状。2级为硬膜外脂肪占椎管管径的50～75%，脂肪的宽度为硬膜囊的1～1.5倍，其中有14%的病例出现临床症状。3级为硬膜外脂肪大于椎管管径的75%，所有病例均出现相应症状。

陈薇等[52]认为硬膜外脂肪面积与椎管面积之比能更客观地反映硬膜外脂肪与椎管的关系，该指数与年龄及BMI呈正相关。他们的研究表明：S1水平硬膜外脂肪面积与椎管面积之比不应超过65.6%，否则硬膜囊及神经根均有受压可能。

尽管MRI对于诊断硬膜外脂肪增多症价值较高，但也有许多学者指出单纯依赖MRI诊断硬膜外脂肪增多症尚值得商榷，临床症状和影像学关系的不确定性应引起足够的重视。Borré[53]在2007年的一篇文章指出，影像学分级与患者术前的JOA评分呈轻度的负相关，同时与SEL病变的椎体节段数及BMI呈显著正相关。故认为影像学上所见硬脊膜压迫严重的病例并不一定存在严重的神经症状。Alvarez等[40]报道了一例既往有转移性前列腺癌病史的病人出现了渐进性右髋痛，术前MRI提示为腰椎管及骶骨广泛骨转移，但病理诊断为脂肪组织。Minobu等[55]报道了一例MRI检查提示为硬膜外脂肪增多症，但术后病理证实为硬膜下血肿压迫引起下腰痛及左下肢乏力的病例。他们认为，在阅读疑似硬膜外脂肪增多症患者的腰椎MRI片时，选择正确的图像序列并应仔细阅读横断面和矢状面图像是基本要求，这样可以减少误诊和漏诊。Dell’Atti等[55]则报道了一例变形性骨炎患者，横断面和矢状面MRI图像均提示硬膜外脂肪增多，但CT三维重建图像提示为变形的骨组织，十分容易误诊。由此可见，在诊断硬膜外脂肪增多症时，MRI所见与临床症状不存在必然关联，应引起足够重视[57]。

1.4 治疗方法

本病的治疗方法包括手术治疗与保守治疗。原则上，对于症状稳定或因一般条件差无法耐受手术的患者，可采取保守治疗，包括减轻体重[14]、激素减量、使用止痛药、卧床休息等。有学者指出，减肥可能减少硬膜外脂肪增多症病变的椎体节段数[55]。由于胰岛素分泌能促进体内脂肪的合成和贮存，故Maillot等[14]提出，对于腹型肥胖合并硬膜外脂肪增多症的患者，如果常规保守治疗无效，不妨在手术前尝试进行特定的胰岛素拮抗治疗。

对于有进行性神经症状且保守治疗失败，或出现急性瘫痪或尿潴留的患者，应尽早考虑手术治疗，甚至是急诊手术[11，23]。Al-Khawaja 等[28]的研究指出，有接近90%的病例接受了手术治疗。大多数病例术式均采取相应节段的全椎板减压、脂肪切除术。术后常规给予抗生素预防感染及神经营养药物治疗，配合系统康复训练。如有条件者，术后早期可予高压氧治疗[57]。通常认为术后效果主要取决于肿物对脊髓的压迫程度、压迫时间及手术减压是否彻底。

Sairyo等[30]报道了内窥镜辅助下微创减压及脂肪摘除治疗腰椎硬膜外脂肪增多症的病例，他们认为从解剖结构上说这种微创术式非常适合用于治疗硬膜外脂肪增多症，且有助于患者尽早恢复正常生活。

1.5 病理表现

复习文献，硬膜外脂肪增多症患者术后的病理学观察发现切除的肿物多为成熟的脂肪细胞组织[11，15，16，21，23，27]，鲜见幼稚脂肪细胞，没有恶性肿瘤的生物学特性。从病理和组织发生学上看，属于硬膜外间隙脂肪的过度沉积，并非真正的肿瘤组织，即Akhaddar[27]等在术中见到的没有包鞘的分叶状脂肪团块，推测其可能是椎管内的间叶组织发育障碍所致的错构组织。

2 小结

尽管硬膜外脂肪增多症属于少见病，但骨科医生对此应有深入且直观的认识，对此类疾病的诊治应及时、准确。然而由于惯性思维，我们在对疾病的诊疗过程中往往先入为主，采集病史过程中也往往先考虑常见多发病，并将这些信息与常见多发病对号入座，这就为误诊、漏诊埋下了隐患。尤其对于肥胖或有激素使用史的人群，如发生不明原因的脊髓、神经受压症状，均应尽早行MRI检查以排除硬膜外脂肪增多症的可能。另一方面，对于呼吸科、肾科、风湿科等激素使用频率较高科室的临床医生，以及麻醉师，同样应对本病有所认识。如患者在病程中或围麻醉期[58]突然出现难以解释的脊髓、神经压迫表现，也应及时进行MRI或其他影像学检查。同时，临床医生不能过分依赖辅助检查，对每一个可疑硬膜外脂肪增多症的病例，均应详细询问病史，务求症状、体征与影像学检查的一致性，以免延误诊治时机。

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