王强芬

(桂林医学院，广西 桂林 541004)

近年来，我国医疗卫生服务规模、服务条件、服务水平有了很大进步，但医疗环境并不令人满意。如何进一步改善，人们习惯从医疗环境本身来探讨，如提高医疗水平、加强职业道德、促进医患沟通、增加人文服务等[1]。笔者认为，这种忽视社会环境对医疗环境的影响，只靠医疗环境这一子系统的单一改善是很难达到预期效果的。其实质是没有正确处理好系统与要素、母系统与子系统之间的辩证关系。医疗环境与社会环境具有一致性，医疗环境在一定程度上受到目前社会环境的制约。

一、社会环境与医疗环境的辩证关系

社会环境是指人类生存及活动范围内的社会物质、精神条件的总和，包括整个社会经济文化体系，如生产力、生产关系、社会制度、社会意识和社会文化。社会环境的构成因素很复杂，但主要有经济因素、政治因素和文化因素。一切社会因素如经济状况、风俗习惯、文化背景、生活方式、社会关系等，均影响着医疗环境的状况。医疗环境是指人类防病治病活动范围内的社会物质、精神条件的总和，包括医院、保健康复机构的医疗设备、服务质量、技术力量等卫生资源，也包括了医院规章制度各项软件建设、医务人员服务理念和社会地位，以及患者就医观念等人文环境。

社会环境与医疗环境的关系是系统与要素、母系统与子系统之间的辩证关系。整个人类社会是一个比自然生态系统更为复杂和高级的社会生态系统，它是由功能上相互依赖的各种元素、子系统所组成的复杂精密的系统整体。同时，医疗环境本身也是一个单独的系统，医疗环境之外还存在其他的系统，如政治环境、经济环境和文化环境等，系统之间以及系统内部的各个构成要素之间相互影响、相互联系。当一种要素受到影响时，其他要素、系统也会随之发生相应的改变。如医疗环境作为社会环境的一个组成部分，与广大人民群众的健康状况密切相关，故医疗环境的不和谐也必然影响着整个社会环境的和谐。正是由于各个系统及其构成要素之间的相互支持和相互协调，社会环境系统才得以维持平衡并获得整体发展，而这种社会环境系统的协调也是社会环境各个子系统发展所必需的基本条件[2]。当整个社会环境系统内部的各个子系统或系统的各个组成要素有所改变，它们之间不能有效配合、相互协调时，系统平衡就会受到破坏，那么医疗环境的发展就会出现问题。基于这种考虑，当问题发生时，系统理论认为不是因为只有医疗环境出了问题，而是医疗环境与其他社会环境子系统之间的互动出了问题。当前的医疗改革往往只顾局部不顾整体，过分强调医疗环境的改善，而忽视了社会环境各个子系统对医疗环境的影响。如果忽视了社会环境对医疗环境的影响，只靠医疗环境这一子系统的单一改善是很难达到改革的预期效果的。故构建和谐的医疗环境，就要重视医疗环境与社会环境的互动，既要解决医疗环境本身存在的问题，又要看到医疗环境要受社会环境各个因素的制约。当整个社会环境相互协调时，医疗环境也会和谐；而当整个社会环境失衡时，医疗环境也会恶化。

二、社会环境对医疗环境的影响

(一)社会政治环境对医疗环境的制约

所谓社会政治环境是指社会的上层建筑，包括政治制度、政治体制和意识形态中的政治理论、政治观点的总和形成的环境。社会政治环境对医疗环境的制约主要是指国家的政治变动引起医疗环境的变化，及政府通过法律手段和各种经济政策来干预医学活动等。医学作为一种特殊的社会互动关系的集合体，医学环境必然会受到社会政治环境的制约。

从中国历史来看，古代封建社会的政治体制和意识形态就对医疗环境有着双重影响。一方面，由于中国封建统治者重人文伦理而轻科学技术，医术被归为方技之类，医生被列入方伎卜相之流。对知识分子来说，出仕是唯一正途，而其他则被视为旁门左道[3]。在这种儒家“官本位”的社会政治环境影响下，人们普遍以官为荣，而以医为下。韩愈说：“巫医乐师百工之人，君子不齿。”《新唐书》称：“卜相医巧，皆技也……小人能之。”这样造成的后果必然少有人从小立志学医的，即使学医人们也羞于行医，甚至以之为可耻。这样就使许多知识分子在有可能从事医学时鉴于社会压力，而对行医望而却步，这必然会使医学在继承发展方面失去许多优秀人才。如南北朝的名医徐之才擅长医术，并有徐子林、徐同卿二子，但二子却由于医生地位低下，医术被视为“小道”，不愿意继承父亲的医术，故徐之才叹曰：“终恐同《广陵散》矣。”[4]实际上，中国历史上很多医家并不是原来就主动或自愿从医的，大多因习经文走仕途受挫而被迫投身医学的。另一方面，在儒家关于孝道、仁义等意识形态影响下，促使大量知识分子从事于医学的学习和研究，提高了医学和医生的社会地位。儒家的孝道思想激发了许多人去学习医术[5]。历史上许多文人名士和士大夫留心医药，均与孝道有关，如北齐的李元忠、唐代的王焘、元朝的朱震亨、明代的汪机等都是因为父母有病而学医的。李元忠说：“人子当视膳药，不知方术，岂孝乎？”孙思邈也说：“君亲有疾不能疗之者，非忠孝也。”医术作为一种除疾患、利世人的手段与儒家的仁义观、济世观是一致的。从儒家济世利人的思想来说，为良相与为良医本质是一致的，因而主张“不为良相，便为良医。”医学既为仁术，“医为儒者之一事”，所以知医行医不被认为下贱可耻。故医生虽被统治者瞧不起，却受到了人民群众的普遍尊重。同时，由于士大夫充实到医生的行列中，尽管他们自身有些不愿以医名，但他们提高了医生队伍的文化素质，不仅减少了医学中卜相星命的迷信成份，而且提升了医学职业道德的内涵。

从当前现实看，我国政治环境对医疗环境的制约主要体现在国家的方针、政策、法令、法规及其调整变化对医疗环境的影响。我国几次医药卫生体制改革，都是政府有关职能部门出台一系列方针、政策和措施，来改善医疗卫生事业出现的新情况、新问题。这些对我国的医疗环境造成的影响十分深远。当然法律法规的调整变化也会对医疗环境造成影响，如自举证责任倒置法律原则实施以来，医方的防御性医疗行为增多和患方“过度维权”行为增多[3]。我国实行的社会主义公有制的政治体制和意识形态也对医疗环境有着双重影响。一方面，我国的政治环境决定了我们走中国特色的社会主义医疗卫生事业发展道路，追求人人享有基本医疗卫生服务。党的十七大报告强调健康是人全面发展的基础，并且把“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”作为建设和谐社会的重要目标。可见，我国社会主义公有制的政治环境有利于医疗卫生事业向基层发展，以更好地为人民群众的身心健康服务。另一方面，长期以来受公有制意识形态的影响，社会大众认为医院是国家的、人民的，医务人员是为人民健康服务的，普遍把医疗行业等同为一般普通的服务行业，医疗行业的劳动价值被严重低估。当前医生的医疗技术服务被“贱卖”对医疗环境造成严重的不良影响：一是导致了越来越多的医生在面对物价上涨、房价上涨的生活压力下，通过滥开检查单、大处方、拿回扣、收红包等不正当手段来增加收入；二是医学专业具有学制时间长、学业繁重、工作压力大等特点，而医疗行业的正常收入根本无法体现医疗行业的劳动价值。这一点也打击了广大医学生的学习积极性与从医热情，挫伤了医学生的职业认同感，造成的直接后果必然是医学在继承发展方面失去越来越多的优秀人才。如果没有优秀的人才从事医学的话，医疗事业的未来不容乐观。这说明任何人及其行为都离不开他生活的社会环境，医疗环境的健康发展离不开良好的社会政治人文环境[4]。

(二)社会经济环境对医疗环境的影响

社会经济环境是指社会生产关系的总和形成的环境，即人们在物质资料生产过程中结成的、与一定的社会生产力相适应的生产关系的总和或社会经济制度。经济活动是一切活动的基础，它不仅为医疗卫生事业的发展提供了必要的物力、财力，而且还影响着医学防治疾病的能力、人群健康水平和卫生资源分配等。如随着18世纪下半叶工业革命的发展，经济的发展促进了各门自然科学的迅速发展，这也使医学得以蓬勃发展，医学防治疾病的能力迅速提高。同时，随着生产的社会化与城市的发展，恶劣的工作环境、拥挤的居住环境、职业病的逐年上升等一系列问题严重威胁着人们的健康。这些问题的暴露也使以人的保健与疾病控制为己任的医学受到政府和人民的普遍重视，从而进一步促进了公共卫生政策的出台、医学教育的改革等。

我国当前的医疗环境状况同样也受到社会经济环境变化的影响。特别是自20世纪80年代以来，我国经济体制由计划经济向市场经济转变，社会经济环境的剧烈变化自然给医疗卫生事业造成巨大的冲击。而市场经济环境对医疗环境具有双重作用[5]。一方面，由于市场经济具有平等性、竞争性，提倡公平竞争和优胜劣汰的原则，促使医院和医务人员为适应市场经济的要求，努力提高技术和服务质量，有利于医务人员积极发挥主观能动性，改善医疗质量、提升医疗服务水平。目前我国医疗卫生服务规模、服务条件、服务水平有了很大进步，这是改革开放带来的成果，更是市场经济带来的效益。也就是说，正是社会经济环境的大发展促进了医疗环境的大改善。另一方面，市场经济环境对医疗环境又有消极作用。由于市场经济是以追求利润为前提的，如果在经济生活之外也实行市场经济原则，就会出现一切向钱看的现象。市场经济的求利原则使人们有了错误的理解和认识，也将市场经济原则应用到医疗服务上来，认为在市场经济下经济利益是第一位的。这种价值观的错位，使某些医务人员产生了拜金主义，职业道德意识逐步淡化。于是经济大潮开始不断地冲击着医生队伍，收红包、开单费、“点名手术费”以及药品回扣等已成为中国医疗行业的普遍现象。医患关系在一定程度上蜕化为一种经济利益关系，而非完整意义上的救死扶伤关系，客观上也加剧了医患之间的对立情绪。

(三)社会文化环境对医疗环境的影响

社会文化环境是指人类创造的物质文明和精神文明的总和形成的环境，包括哲学、宗教、文学艺术、科学技术、道德、社会心理、风俗习惯、社会风气等。本文仅从社会心理和社会风气两方面分析其对医疗环境的影响。

社会心理对医疗环境的影响是不可忽视的。我国正处在社会转型时期，社会的巨大变化给医患双方都造成较大的心理失衡。对医务工作者而言，他们是一个高压力群体，遇到了更多的压力和挑战。面对社会不公平现象与各行业不正之风，他们的心态发生了一系列的变化。相比于其他行业，医生这个职业劳动强度大、风险高、收入也相对偏低。又由于作为医生需要长期对专业知识的学习和经验的积累，投入成本也比其他行业大。当前医生的正常收入水平与医生的能力和付出的劳动极不相称，已是不争的事实。当医生面对这种种社会劳动收入分配不平衡的现象时，不少医生失去心理平衡。在这种心态下，一些医生就会通过其他渠道来增加自己的收入，容易会受物质利益的诱惑做出诸如收红包、回扣等有损于医德医风的不良举动。与此同时，患者的心理压力也在同步增长。面对社会的巨大转型，广大的农村人口、打工群体、下岗职工等成为弱势群体，并越来越被边缘化。面对市场经济环境下的医疗服务，他们要用自己的血汗钱来为自己的健康买单，使患者不能理性对待医疗过程，尤其是医疗过程中的失误和未达到预期想象的治疗结果。于是，医生被放在了受批判的位置上，医务人员自然也成为人们在过去的10年里被抱怨得最多的人群之一。在这种不良的舆论环境下，众多医务人员的职业自豪感受挫，整个社会也无法形成尊重医疗卫生工作者的良好风气。

从系统理论来说，医患双方构成的系统是整个社会大系统的一个组成部分，而社会这个大系统的变化也必然会对医患关系这个小的系统产生影响。例如当前社会在很多领域，特别是与居民日常生活相关的领域都发生了并正在发生着令人不愉快的事情。这种状况自然也会使人们以同样的方式来看待医疗领域，也就是说，别的领域中的经验也会影响到医疗领域[6]。

社会风气的好坏直接影响着医疗环境的好坏。社会风气是指社会上或某个群体内，在一定时期和一定范围内相仿效和传播流行的观念、爱好、习惯、传统和行为。它是社会经济、政治、文化和道德等状况的综合反映。面对市场经济环境下的医疗服务，绝大多数患者必须完全或者部分承担医疗费，因病致贫、因病下岗、因病受骗等现象层出不穷。于是，医院成了某些人对社会发泄不满的场所，一发生医疗纠纷，患者家属就到医院拉横幅、摆灵堂、撒冥币、堵交通、伤医生等，这样的行为已成为当今社会争相仿效和传播流行的做法。卫生部、公安部2012年联合发出的《关于维护医疗机构秩序的通告》中，要对“在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的”依法追究刑事责任。但时至今日在全国各地医院里类似事件仍时有发生。2013年11月23日，世界著名医学杂志《柳叶刀》发表了我国肝脏外科创始人吴孟超院士和学生杨田、张汉等人的文章，针对国内近期频繁发生的恶性伤医事件，疾声呼吁全社会共同关心医生的生存处境[7]。在这种不良的社会风气下，众多医务人员的职业自豪感受挫，医务人员中有的改行、有的不再敢冒着风险做手术、有的不让自己的孩子从医，导致医学队伍越来越萎缩。

可见，当前不良的社会风气正严重影响着和谐医疗环境的构建。无数名医务人员的鲜血警示我们必须关注不良社会风气对医疗环境的影响，必须看到社会环境与医疗环境的互动。如果我们不从社会环境层面去思考医疗环境，只靠医疗环境的单一改善，和谐的医疗环境是不可能构建的。

综上所述，说明了医疗环境与社会环境各子系统之间存在着广泛的互动作用。医疗活动作为社会活动的一种，必然要受到整个社会环境的影响，社会政治制度、经济、文化等因素无不影响着医疗环境的状况。要促进医疗环境的改善就离不开社会环境的发展，两者是相辅相成的。因此，医疗环境的恶化是一种社会和文化失调现象，其中既有医疗本身存在的问题，也有政治、经济和文化的综合作用。故我们既要看到医疗环境本身存在的问题，又不能忽视社会环境各个因素对医疗环境的影响。只有从整体上促使社会环境改善，才能从根本上改善医疗环境。

[参考文献]

[1] 苗 茜,陈南萍,李 伟.改善医患关系重在自身[J].医学与哲学：人文社会医学版,2007,28(10):23.

[2] 焦瑶光,吕寿伟.复杂性与社会分化——卢曼社会系统理论研究[J].自然辩证法研究,2007,23(12):59.

[3] 万鸿君.试论医疗侵权诉讼举证责任倒置对医患双方行为的负性影响[J].中国卫生事业管理，2009(2):109.

[4] [美]乔斯·B·阿什福德，等.人类行为与社会环境:生物学,心理学与社会学视角[M].王宏亮，等译.北京:中国人民大学出版社,2005:87.

[5] 刘 彩,郑晓民,王 健.市场经济——医德医风建设的双刃剑[J].中国卫生事业管理,2009(7):461.

[6] 叶 妮.当代中国医患关系危机的心理动力学解读[J].医学与哲学：人文社会医学版,2007,28(4):44.

[7] 吴孟超院士.对医疗暴力采取零容忍态度[EB/OL].(2013-11-23) [2013-12-03].http://www.mdweekly.com.cn/article.asp?id=42888.