张友三

【摘要】 目的 分析外伤后颅骨缺损合并脑积水行同期手术的治疗效果。方法 选取2010年4月～2013年4月间本院收治的外伤后颅骨缺损合并脑积水患者30例为研究对象进行分析， 所有患者均采取脑室-腹腔分流术、颅骨缺损修复术同期手术治疗， 观察患者手术后恢复情况以及并发症发生情况， 是否发生分流感染、分流不足、分流过度等。结果 同期手术治疗有效率100%， 颅骨外观修复正常患者满意， 无感染、死亡及出血， 1例（3.3%）皮下积液穿刺治疗后好转， 患者大小便失禁、意识障碍、脑室扩大治疗后均得到不同程度改善， 显著减轻或消失；随访复查结果显示脑室不同程度缩小， 患者精神状态、生活能力、生活质量有所改善。结论 外伤后颅骨缺损合并脑积水行同期手术治疗效果显著， 安全可靠， 并发症少， 有助于改善患者生存质量， 提升预后， 值得大力推广应用。

【关键词】 颅骨缺损合并脑积水；同期手术；颅骨修复；脑室-腹腔分流；疗效

外伤后颅脑损伤是临床常见伤情， 病情进展会严重影响患者生存几率和生存质量， 是临床中致残率与致死率居高不下的典型性病症。外伤后患者颅骨缺损症状会加剧硬膜下、脑内血肿， 带来致命危险。所以需要及时实施颅脑减压以挽救患者， 但是传统的骨瓣减压术虽然效果不错， 但是术后患者并发症蛛网膜下腔出血、炎症反应等会导致脑积水症状加重甚至引发脑穿通畸形， 所以传统治疗手法先脑室-腹腔分流后后择期进行颅骨缺损修复术不能满足治疗需求， 同期手术成为了最好的选择[1]。为分析外伤后颅骨缺损合并脑积水行同期手术的治疗效果， 本次研究选取2010年4月～2013年4月间河南省渑池县人民医院收治的外伤后颅骨缺损合并脑积水患者30例为研究对象进行分析， 临床报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年4月～2013年4月间本院收治的外伤后颅骨缺损合并脑积水患者30例为研究对象进行分析， 纳入研究患者均经过临床影像学检查等确诊， 并同意参与研究。30例患者中男性患者17例， 女性患者13例， 年龄15-68岁， 平均年龄（37.2±5.5）岁， 致伤原因为交通伤、意外伤、坠落伤、打架斗殴等， 患者均伴有不同程度颅内压增高表现， 且表现为面积不等的颅骨缺损合并脑积水， CT扫描显示第三、四脑室均有不同程度扩大现象， 颅骨缺损部位集中在颞顶部、颞部与额部。

1. 2 方法 所有患者均采取脑室-腹腔分流术、颅骨缺损修复术同期手术治疗。患者行全身气管插管麻醉， 常规腰穿了解颅内压情况以及有无脑膜脑膨出现象， 针对患者颅内压情况选用合适分流管， 比如常压性脑积水患者选用中型分流管， 常压并伴有脑膜脑膨出患者选用中压或中低压型分流管， 高压伴有脑积水或高压伴有脑膜脑膨出患者选用中压型分流管[2]。先行脑室-腹腔分流， 分流管置于患者腹腔内， 分流完毕后实施颅骨缺损修复术。在患者创面切口进入， 分离假性硬脑膜与头皮， 清理患者创面并止血， 根据缺损部位选择合适穿刺点， 实施硬膜缝合修补， 比如额前部位穿刺前角， 修复颞部时传递三角区[3]。分流管与骨窗边缘至少要间隔2 cm以上， 以免导致分流失败。使用进口钛网修复颅骨缺损部位。手术完毕后送入病房， 留置引流管， 应用抗生素进行抗感染治疗， 严密监测全身生命体征变化情况， 一旦出现异常情况， 及时联系医师进行救治处理。

1. 3 评价指标 观察患者手术后恢复情况以及并发症（脑脊液漏、感染、血肿或积液等）发生情况等。以符合以下标准至少一项者为治疗有效：脑CT复查显示脑室明显缩小；脑积水评分显示至少降低≥2分；脑室前角低密度区明显缩小或消失。

治疗后是否分流感染、分流不足、分流过度判断标准。分流感染：腰穿脑脊液检测为阳性。分流不足以术后患者脑室或头顶间径增加或脑积水评分>1分为判断标准。分流过度以符合至少两项为准：颅内压≤70 mmHg；典型体位性疼痛；脑CT检查显示有硬膜下积液或血肿。

2 结果

治疗后， 30例患者均判定为有效病例， 有效率100%。患者术后10～12 d内拆线， 颅骨外观修复正常， 无感染、死亡及出血患者， 1例（3.3%）皮下积液经穿刺治疗后好转， 未见分流管堵塞。治疗前， 患者有不同程度大小便失禁、意识障碍、脑室扩大现象， 治疗后均得到不同程度改善， 患者意识状况好转， 大小便失禁状况显著减轻或消失。

术后随访五个月， 随访结果显示患者对颅骨塑性表现满意， 未见明显颅内压增高者， 未见分流感染、分流不足、分流过度者， 复查脑CT显示脑室不同程度缩小， 患者精神状态改善显著， 生活能力提升， 生活质量有所改善。

3 讨论

临床重型颅脑损伤在非手术疗法无效的情况下需要实施开颅手术以尽快清除血肿， 降低颅内压， 骨瓣减压术在快速降低颅内压的同时挽救患者生命， 对降低致死率、致残率有积极影响。但是众多临床研究时间也已证实， 骨瓣减压术伴有诸多并发症会威胁患者生命， 比如脑积水、迟发型血肿、脑膨出等， 作为其中较为常见的并发症， 脑积水发生几率在10%～15%左右[4]。脑积水并发症的发生是由于患者颅脑损伤导致脑内血肿或蛛网膜下腔出血等阻碍蛛网膜对脑脊液的吸收以及脑脊液循环， 引发脑积水症状。当重型颅脑损伤患者发生神经系统障碍或者昏迷不醒时就必须考虑脑积水的可能， 临床脑CT和腰穿都能够帮助确诊， 目前主要以MRI和CT检查为主， 脑积水临床表现以患者额角有明显间质带[5]。

目前临床治疗外伤后颅骨缺损合并脑积水主要以脑室-腹腔分流术、颅骨缺损修复术为主， 通过先后实施手术来消除威胁。传统两者先后手术的治疗方法患者身心压力大， 手术风险高， 无论是精神、肉体还是经济上患者都承受较多， 采取同期手术进行治疗能够强化两者协同效应， 降低手术风险和患者肉体损伤， 减少后遗症的发生， 降低患者及其家属的身心负担与经济负担， 有良好的实践空间。本次采取同期手术治疗颅骨缺损合并脑积水取得了较为理想的效果， 临床有效率100%， 仅有1例患者发生皮下积液， 穿刺治疗后好转， 并发症发生几率低， 术后患者对颅骨塑性表现满意， 复查脑CT显示脑室不同程度缩小， 患者精神状态改善显著， 生活能力提升， 生活质量有所改善。这些都证实了同期手术治疗的优越性。手术治疗中， 为降低失败风险和术后并发症发生几率， 有多项需要注意的地方， 比如手术患者的筛选上， 要选择符合适应症的患者， 分流管的选择要根据患者颅压和脑CT结果选用合适分流管， 术前术后积极应用抗生素预防感染， 术中严密止血， 避免颅内感染和脑脊液漏等[6]。

综上所述， 外伤后颅骨缺损合并脑积水行同期手术治疗效果显著， 安全可靠， 并发症少， 有助于改善患者生存质量， 提升预后， 值得大力推广应用。

参考文献

[1] 李国京，陈永汉，姚俊朝，等.颅骨缺损合并脑积水同期手术45例分析.中国微侵袭神经外科杂志， 2008（9）：11.

[2] 高峰，张强，伊志强，等.联合手术治疗脑积水合并颅骨缺损的临床观察.中华神经外科疾病研究杂志， 2008，7（4）：370-371.

[3] 甄金殿，王晓凤.颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水同期手术治疗11例.中华创伤杂志， 2006，22（11）：851.

[4] 张磊，邹文俊.Ⅰ期同侧手术治疗颅骨缺损合并脑积水的治疗体会.中国当代医药， 2009（5）：99.

[5] 张强，高峰，伊志强，等.脑积水合并颅骨缺损的手术治疗.中国临床神经外科杂志， 2008，13（3）：152-153.

[6] 荆俊杰，王守森，王如密，等.颅骨缺损合并脑积水的同期手术治疗.伤残医学杂志， 2002（4）：17-18.endprint