赵军　李占义

【摘要】 目的 探讨和分析产生慢性硬脑膜下出血（chronic subdural hematoma， CSDH）影响复发的因素。方法 对于在本科通过采用钻孔引流手术治疗的慢性硬脑膜下出血的114例病患， 同时结合参考文献进行临床比较。结果 术后复发为6例， 复发率5.1%， 其中因服用肠溶阿司匹林复发1例， 因术后并发颅内积气1例， 颅脑CT显示高密度1人， 等密度到混杂密度2例。结论 病患的凝血机制异常、血肿的密度、术后气颅和引流量的多少影响预后。

【关键词】 慢性硬膜下血肿； 复发

作者回顾了齐齐哈尔市第一医院神经外一科自2008年1月～2013年12月收治的慢性硬脑膜下血肿患者114例， 其中术后复发6例， 结合并参考有关文献分析术后复发的相关要素。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组共114例病患者， 男性104例， 女性10例， 平均年龄为62岁， 具有明显伤史66例， 占58%， 病程1～8个月， 平均2.3个月。

1. 2 临床表现 其中以头痛、恶心吐等表现为颅内压增高89例， 肢体具有不同程度偏瘫55例， 反应慢29例。

1. 3 辅助检查 所有病患均经头颅CT或头部MRI扫描证实。其中CT呈低密度55例， 等密度到混杂密度39例， 高密度20例。左侧血肿45例， 右侧血肿44例， 双侧均有血肿24例。血肿呈多发隔性2例， 血肿壁显示有硬化2例。

1. 4 临床手术 均采用经典钻孔引流， 术式治疗， 22例额颞部于血肿的最厚处进行钻孔、冲洗引流， 其余 的87例均于顶结节附近进行钻孔引流。

2 结果

术后患者复发5例， 无死亡病例， 整体复发率5.4%。复发的5例病患平均的年龄69.4岁。口服肠溶性阿司匹林的复发1例， 因为颅内积气的复发1例。高密度的复发1例， 其中等密度到混杂密度的复发为2例。

3 讨论

统计显示为慢性硬脑膜下血肿患者约有50%～84%的具有明确的颅脑外伤史， 多数学者认为是剪切力作用的结果。由于颅脑与颅骨产生相对运动， 而引起桥静脉的外伤性撕裂、渗血和血液集聚于硬脑膜下腔， 同时因为局部凝血因子大量的消耗、纤溶亢进、而且包膜内层围绕血肿， 在体内血肿的炎症性刺激下， 持续的新生不成熟的毛细微血管， 并不断渗出而不凝血以及包膜的纤维化， 进一步的促进了血肿增大[1]。老年人由于脑部组织萎缩， 硬脑膜下的间隙变大， 因此更容易发生。进一步通过比较而认为， 不管是何种手术方法， 对比于单纯钻孔引流手术显示都没有足够的好处， 所以后者目前仍是最值得推荐的术式[2]。影响CSDH的术后复发因素具有很多：①高龄， 颅脑萎缩比较严重， 所以易于复发。②具有凝血功能障碍者而易于产生复发， 二者的比较有明显统计学的意义。③另外血肿密度与手术后复发的率密切有关， 高密度血肿可以造成引流不畅， 易引起复发。④术后影响脑回位最主要则是年龄因素、术后产生残余空气。26例患者成功的置管于血肿的前部区域术后血肿腔的残余空气少， 进而无复发， 置管位置不满意的9例患者， 残余的气量比较多， 复发了4例， 两者的比较有显著性。⑤而有学者认为术后者如引流量少于术前预期， 更应警惕其复发的可能性大， 需加以密切的观察并给与恰当的处理以减少复发的概率[3]。

作者从手术过程中体会某些细节可能减少术后复发几率：①切开硬膜之后陈旧性的积血多涌出， 要注意此时缓慢减脑压， 避免诱发颅内再出血。有学者以为术后合并发脑内血肿， 并且分析认为其产生机制很可能与迅速减脑压导致脑血拱急剧增加， 进而诱发脑血管的破裂。②最好是选用比较柔软， 且有较多侧方孔的粗引流管， 置管位置应尽量能够达到血肿的前部， 以利于排气， 减少术后复发概率。术后缝合过程中， 尽量要使引流口位于高点， 利于排气。③置引流管的过程中尽量的免戳破蛛网膜， 这样产生大量的引流液， 从而造成硬膜下积液。④而对于多发间隔和有机化硬化倾向的血肿， 应该果断采取开颅血肿壁剥离。

参考文献

[1] 王树军，李春生.慢性硬膜下血肿钻孔引流术分析.中国临床神经外科杂志， 2008，13（7）：39.

[2] 陈义禄.老年慢性硬膜下血肿113例的诊断与治疗.中国老年学杂志， 2005，25（4）：401.

[3] 查献才，王保华.慢性硬膜下血肿锥颅穿刺术后并发症原因分析.中国临床神经外科杂志， 2010，11（8）：234.endprint