贾捷婷，魏　华，李　慧，薛小萍

(江苏省苏北人民医院风湿免疫科，扬州 225001)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以肌腱端炎为病理特点、骶髂关节炎为特征性改变的慢性炎性关节病，除了存在特征性的慢性炎性部位新骨形成，还常表现为骨质疏松或骨量减少，这种骨量丢失发生率高，且在疾病早期即可出现，但其发病机制和病因尚未阐明。

骨代谢指标对预防、延缓骨缺失和关节强直具有重要意义。本研究通过对比AS患者应用英夫利昔单抗治疗前后抗酒石酸酸性磷酸酶异构体(tartrate-resistant acid phosphatase isomer，TRACP)-5b和骨碱性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase，BALP)等骨代谢指标，并分析C反应蛋白(C reactive protein，CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)水平变化，了解骨代谢指标与临床相关指标的关系，同时探讨英夫利昔单抗对AS患者骨代谢指标的影响。

对象和方法

对象

2012年1至6月江苏省苏北人民医院风湿免疫科门诊及住院的确诊为AS且使用英夫利昔单抗治疗患者。诊断标准符合1984年修订的纽约AS诊断标准[1]。纳入患者均具有生物制剂治疗适应证，并排除生物制剂禁忌症；既往未曾正规抗风湿治疗，且未使用生物制剂治疗。排除曾使用激素者、酒精依赖者、具有内分泌疾病或其他可引起骨质疏松疾病者。

给药方法

英夫利昔单抗治疗期为30周，剂量为3～5 mg·kg-1·次-1，共使用6次。

ESR和CRP水平检测

治疗前后清晨空腹卧位采集患者肘静脉血进行实验室检测。

AS病情活动度评分

分组

根据发病年龄分组，发病年龄≤18岁者纳入未成人组，>18岁者纳入成人组。根据病程分为≤5年组和>5年组。根据ESR水平分组，ESR≤20 mm/1 h者纳入正常组，>20 mm/1 h者纳入异常组。根据CRP水平分组，CRP≤10 mg/L者纳入正常组，>10 mg/L者纳入异常组。根据ASDAS-ESR分为≤3.1组和>3.1组；根据ASDAS-CRP分为≤3.3组和>3.3组。

骨代谢指标检测及比较

采用酶联免疫法测定TRACP-5b和BALP，试剂盒来自IDS Ltd。根据上述分组进行TRACP-5b和BALP水平比较。

统计学处理

结　　果

基线资料

共纳入30例AS患者，其中女6例，男24例，平均年龄为(35±12)岁；病程为3～420个月，平均100个月。人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)-B27阳性者28例，阴性者2例。

英夫利昔单抗治疗前TRACP-5b和BALP比较

ESR>20 mm/1 h组与ESR≤20 mm/1 h组、CRP>10 mg/L组与CRP≤10 mg/L组、ASDAS-ESR>3.1组与ASDAS-ESR≤3.1组、ASDAS-CRP>3.3组与ASDAS-CRP≤3.3组比较，前者TRACP-5b均明显高于后者，差异有统计学意义(均P<0.05)；而这4组比较，BALP差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

表130例强直性脊柱炎患者英夫利昔单抗治疗前不同分组骨代谢指标比较

分组例数TRACP⁃5b(U∕L)BALP(μg∕L)发病年龄≤18岁组83 04±1 0018 65±8 53　　　　>18岁组222 67±1 0618 96±10 09P值0 4050 932病程≤5年组152 86±1 1218 74±8 62　　>5年组152 69±0 9918 72±9 27P值0 6700 995ESR≤20mm∕1h组122 05±0 7017 90±7 33　　>20mm∕1h组183 25±0 9619 28±9 82P值0 0010 681CRP≤10mg∕L组152 34±0 9516 32±7 06　　>10mg∕L组153 21±0 9721 14±9 90P值0 0190 136ASDAS⁃ESR≤3 1组112 24±0 8021 16±8 50　　　　　>3 1组193 04±1 0617 52±8 90P值0 0370 523ASDAS⁃CRP≤3 3组112 13±0 7617 57±7 51　　　　　>3 3组193 14±1 0219 40±9 59P值0 0080 592

ESR：血细胞沉降率；CRP：C反应蛋白；ASDAS：强直性脊柱炎病情活动度评分；TRACP-5b：抗酒石酸酸性磷酸酶异构体-5b；BALP：骨碱性磷酸酶

发病年龄>18岁组与发病年龄≤18岁组、病程>5年组与病程≤5年组比较，TRACP-5b和BALP差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

治疗后实验室指标变化

30例AS患者经英夫利昔单抗治疗30周后，ESR、CRP、ASDAS-ESR、ASDAS-CRP和TRACP-5b水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(均P<0.05)；BALP治疗前后差异均无统计学意义(均P>0.05)(表2)。

讨　　论

表230例强直性脊柱炎患者英夫利昔单抗治疗前后临床指标比较

分组ESR(mm∕1h)CRP(mg∕L)ASDAS⁃ESRASDAS⁃CRPTRACP⁃5b(U∕L)BALP(μg∕L)治疗前28 4±24 417 05±19 203 52±0 843 63±0 822 77±1 0418 73±8 79治疗后9 4±6 64 89±3 261 38±0 411 46±0 472 08±0 7717 81±7 68P值0 0000 0010 0000 0000 0410 667

ESR：血细胞沉降率；CRP：C反应蛋白；ASDAS：强直性脊柱炎病情活动度评分；TRACP-5b：抗酒石酸酸性磷酸酶异构体-5b；BALP：骨碱性磷酸酶

近年来研究显示，AS患者病程早期即可出现明显的骨密度下降和骨质疏松[4-5]，且往往伴有骨折及神经系统并发症，使AS患者预后更差。而骨代谢生化指标变化常先于骨质疏松和关节强直发生[6-7]。

本研究就TRACP-5b和BALP这两个骨代谢生化指标进行研究。TRACP-5b主要由破骨细胞分泌，是一个高效、高灵敏度、高差异性反映破骨细胞活性及骨吸收状况的指标，且不受TRACP-5a(主要来源于活化巨噬细胞)或其他磷酸酶干扰，也不易受食物和采血时间影响。因此，通过免疫分析方法测定血清中具有酶活性的TRAP-5b含量，可反应骨吸收率[8]。BALP由成骨细胞分泌，是成骨细胞表面的一种糖蛋白，在成骨过程中能水解多种磷酸酯及焦磷酸盐，利于骨形成，系反映成骨细胞活性和骨形成的特异及敏感指标。成骨细胞活性增强时BALP分泌增加。

强直性脊柱炎病情活动指数(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)和强直性脊柱炎功能指数(Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)是评价AS患者病情活动和功能状态的重要工具[9]，但这两种评价方式均为需要根据患者主观判断得出。2009年，国际强直性脊柱炎评估工作组(Assessment in Ankylosing Spondylitis international Society，ASAS)制定的ASDAS是第一个将患者主观评价及ESR和CRP水平相结合的病情活动评分系统[2-3]。研究表明[10]，与传统的临床评价方法相比，ASDAS与医生和患者总体评价的相关性优于BASDAI，其中ASDAS-CRP的相关性最好且在评价病情活动度时的敏感性最高。因此，本文选择ASDAS-ESR和ASDAS-CRP进行病情评分。

本研究结果显示，ESR>20 mm/1 h组与ESR≤20 mm/1 h组、CRP>10 mg/L组与CRP≤10 mg/L组、ASDAS-ESR>3.1组与ASDAS-ESR≤3.1组、ASDAS-CRP>3.3组与ASDAS-CRP≤3.3组比较，前者TRACP-5b均高于后者，差异有统计学意义；而发病年龄和病程无相关性，说明AS患者的TRACP-5b水平与ESR、CRP、ASDAS呈正相关，提示骨吸收是AS病情活动的临床表现之一。

研究显示，AS患者的骨量减少或骨质疏松呈局限性而非全身性，破骨细胞在其中起了重要作用[9]。细胞核因子κB受体活化因子配(receptor-activator of nuclear factor kappa bata ligand，RANKL)、骨保护素(osteoprotegerin，OPG)和细胞核因子κB受体活化因子(receptor-activator of nuclear factor kappa bata，RANK)是近年来发现的调控破骨细胞分化成熟的关键因子。炎性因子促使RANKL表达增加，其与破骨细胞前体细胞表面RANK受体结合，促使破骨细胞分化成熟，成熟的破骨细胞分泌盐酸和蛋白溶解酶，发挥骨吸收作用；而作为机体对骨吸收活动增强的一种保护机制，OPG表达反应性上调，最终两者比例失衡，骨吸收大于骨形成，发生骨量减少或骨质疏松。参与AS炎性反应过程的细胞因子包括白细胞介素(interleukin，IL)-l、IL-2、IL-6、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、转化生长因子(transforming growth factor，TGF)-β和前列腺素(prostaglandin，PG)等，这些细胞因子同时又可以活化破骨细胞，增加骨吸收，使骨沉积受到影响，是破骨细胞的激活剂。TNF-α能促进原始破骨细胞增生，在RANKL作用下增强破骨细胞形成，并激活成熟破骨细胞促进成骨细胞分泌PGE2，刺激破骨细胞的溶骨作用。二者共同作用，使破骨细胞活性增强，促进骨吸收，还可增进早期破骨细胞生成，使骨胶原合成显著抑制，诱发骨吸收，导致骨质疏松。

英夫利昔单抗是人鼠嵌合的IgG类抗TNF-α单克隆抗体，在体内与可溶性及细胞膜表面的TNF-α高亲和力地结合，阻断其生物学活性，可迅速减轻炎性反应、抑制结构破坏进展。本研究结果示，英夫利昔单抗治疗30周后TRACP-5b水平明显下降。提示英夫利昔单抗可抑制骨吸收、减少AS骨破坏，其治疗效果与破骨细胞抑制可能存在相关性。在破骨细胞发育过程中，TNF和RANKL存在协同作用，因此使用TNF抑制剂治疗后骨再吸收能力降低可能是由于RANKL依赖的TNF刺激效应被阻断。有文献报道[10]，英夫利昔单抗治疗早期(2周)，AS患者BALP增高，但在治疗24周时指标较之前下降，其差异无统计学意义，与本研究结果一致。

AS的骨质破坏和新骨形成是近年来研究热点，既往多单纯以研究AS与骨质疏松、骨代谢指标或生物制剂的关系为主。然而，本研究采用ASDAS指标评价AS病情活动性，采用TRACP-5b评价破骨细胞活性，通过不同临床因素分组观察AS患者两种骨代谢的异常改变，对早期干预、延缓骨缺失和关节强直具有重要意义；并通过英夫利昔单抗治疗活动性AS患者前后的临床疗效评价及骨代谢指标的检测，分析生物制剂对骨代谢的影响并阐明可能的机制，为临床选择用药提供依据。

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