徐晓兰，牛 琪

（1.中共山西省委党校，山西 太原 030006；2.山西医科大学，山西 太原 030001）

一、引言

新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合制度”）是我国在广大农村建立的一项基本医疗保障制度。新农合的社会保障属性定位，是新农合立法的根本问题，它不仅事关新农合立法的部门法归属，而且决定了新农合基本当事人之间关系的性质定位，还关涉新农合关系当事人的基本权利、义务、法律责任的配置，可以说是事关重大，举世瞩目。虽然理论界和实务界都对新农合的社会保障属性展开了热烈的讨论，但是直至《社会保险法》发布，学术界对这一问题依然没有定论。而且，笔者认为既有的研究在方法上过于看重新农合制度的表象以及新农合制度的阶段发展特征，没有关注新农合制度的动态和全面发展，更乏见在对新农合制度的基本框架和基本内容进行总结的基础上对其社会保障属性展开的深入论证。为此，笔者认为，深入探讨和明辨新农合的社会保障属性既意义重大又有相当的紧迫性。

二、新型农村合作医疗制度的概念如何明晰？

笔者认为，探讨新农合制度的属性，其前提是界定新农合制度的概念，明确新农合制度的内涵。

（一）新农合概念的政策解释及其歧义

新农合一词，最早在2002年10月19日《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《加强卫生工作决定》）中提出。查阅该政策文献可以发现，解释相当原则：“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度……坚持自愿原则，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。”相关新农合详细的政策概念在2003年1月10日的《卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《建立新农合制度的意见》）中有所阐释：“新农合是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”搜索目前的相关学术研究文献，对新农合的概念解释，大都是在直观地引用这一政策概念。

新农合这种政策概念解释，属于政策构建的框架式解释。这样的解释，突出了政府建立新型合作医疗制度的责任，并强调资金筹集的组合方法。概念的内容并没有涵盖新型农村合作医疗制度的所有内容。实际上，新农合制度在上述中央政策提出和政策构建后，即于2003年开始在全国试点，初期，全国各省、自治区、直辖市至少选择两个县（市）试点，2005年扩大试点面，2008年基本上覆盖全国县（市、区）。由各省、市、自治区以及试点县（市、区），在新农合中央的政策框架基础上，因地制宜制定了本地区的新农合制度，少数地方以地方法规或者地方人民政府规章的形式对新农合制度进行了许多创新。即“新农合制度是在试点中不断试错、不断总结、不断完善的成长中的制度”[1]。所以，简单地以中央政策构建初期的框架式表述来解释新农合的概念，实属“投机式”概念解释，不够全面，也容易引人误入歧途。

（二）新农合概念内涵的确定

笔者认为，对新农合概念的解释，只有在对新农合相关政策以及试点经验进行系统梳理的基础上，总结新农合制度的内容，才能揭示其全部内涵，给出新农合科学的概念解释。当然，新农合制度内容复杂，对其制度内容的全面解释，离不开其属种概念的逻辑模式。新农合作为一项社会保障制度，也与其他社会保障制度一样，制度的内容一般都包括参保对象、资金筹集、待遇给付、经办服务和组织管理等基本构成要素[2]。为此，以社会保障的基本构成要素为逻辑层次，新农合制度的内容可以具体分述为以下几个方面。

首先是新农合的参保对象。《建立新农合制度的意见》将新农合的参保主体称之为“农民”，以户籍作为农民身份和参保主体范围确定的标准。各地试点实践也纷纷将户籍作为农民身份认定的标准，如2011年1月出台的我国第一部新农合地方性法规《青岛市新型农村合作医疗条例》第七条规定：“农村居民参加户籍所在地的新农合。”另外，《江苏省新型农村合作医疗条例》第十条同样规定：“农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地统筹地区的新农合。”

其次是新农合的资金筹集。《加强卫生工作决定》规定，新型农村合作医疗“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”。总结新农合试点各项筹资政策可以看出，新农合资金筹资制度具体又包括资金组合模式、筹资水平和资金的筹集方式三项核心制度内容。

新农合政策规定，新农合的资金由农民以家庭为单位缴纳、政府四级财政定额资助、集体扶持等多元筹资组成。

新农合的筹资水平2003年为30 元，农民缴纳10 元，中央财政资助10 元，地方三级财政共资助10元。从2003年到2010年，新农合最低筹资水平已调整到250 元，中央财政与各级财政的资助额调整到200元，各省、市、县根据本地财政收入情况，资助额可以高于中央政策的规定。

新农合资金的筹集方式、筹集的对象不同，方式亦不同。对于参保农民来说，以家庭为单位自愿参加；各地试点探索的农民缴费方式有农民定时定点缴纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经村民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式。对于各级政府的配套资助资金来说，各级财政对新农合的补助资金实行预算和资金支付管理，由国库集中支付，资金直达。

再次是新农合的待遇给付。《加强卫生工作决定》和《建立新农合制度的意见》规定，各试点县（市）要在大病统筹为主的原则下，积极探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的方式。新农合的待遇支付制度又包含三项内容：

一是待遇支付模式。各地在新农合制度试点中，在“试点”“创新”的旗帜下，积极探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的模式。目前，全国各地给参合农民的待遇支付模式有两种：一是住院统筹加门诊统筹，二是住院统筹加门诊家庭账户。

二是待遇支付方式。新农合医疗费用的支付方式采取保险共付制。对于参保农民，赋予各统筹县（市、区）根据筹资和当地情况合理地确定大额或住院医疗费用补助的起付线、封顶线和补助比例的权力。新农合的定点医疗机构向农民开展即时报结服务，新农合经办机构按照服务项目付费、混合支付（部分按病种，部分按服务项目支付）方式来控制医药费用的不合理支出。

三是待遇支付水平。新农合制度的政策规定，基于新农合的筹资水平，不能套用城镇职工基本医疗报销药品目录，2009年9月29日卫生部制定的《关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》要求：“各省应结合实际，调整和制订全省统一的新农合报销目录，新农合报销药物目录分为县、乡、村三级，分别供县、乡、村级新农合定点医疗机构参照使用。”各地为了鼓励农民在统筹地区就近就诊，大都按照村、乡、县、县外的医疗机构层次，不同级别医院确定不同报销比例。

最后是新农合的组织管理和经办服务。《加强卫生工作决定》和《建立新农合制度的意见》具体明确规定：政府制定新农合制度并组织试点和推行；各省、地级人民政府成立由卫生、财政、民政等多部门组成的农村合作医疗协调小组，各级卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构；县（市、区）级人民政府成立由有关部门和参合农民代表组成的合作医疗管理委员会，负责合作医疗的组织、协调、管理和指导工作，合作医疗管理委员会下设经办机构，经办机构可以附属设在卫生部门，具有独立的事业单位法人资格，负责新农合的具体业务工作。此外，新农合的各项政策还明确，针对新农合的基金管理，建立财政日常监督、审计定期监督制度以及参合农民的公示监督制度。

综上所述，概括和抽象新农合的制度内容，我们可以站在不同角度对新农合制度予以概念解释。站在政府职责的角度，新农合制度是指我国政府为农民建立的，以政府为责任主体、以社会保险制度架构为基础的一项基本医疗保障制度；站在农民角度，新农合制度是指政府为农民建立的，具体由农民、政府财政多元化筹资形成保险基金，以逐步解决农民基本医疗需求为目标的一项基本医疗保障制度；站在制度建设的角度，新农合制度是指由党和政府的政策构建，由政府组织实施、管理，政府和社会进行监督、逐步提高筹资和待遇水平的、渐进成长和完善中的一项基本医疗保障制度。

三、新农合社会保障属性的争议及我国新农合立法的完善

（一）新农合社会保障属性的争议

新农合的社会保障法律属性定位，是在新农合概念明晰的基础上，对新农合制度在社会保障法律系统内的属性归类。由于新农合仍然是“试点”中的制度，相关政策对其概念解释较为含糊，对其原则定性为“农民互助共济制度”，而“互助共济”是商业保险制度、集体互助保险制度、社会保险制度等多样化制度的共同属性，因而这一定性过于宽泛，进而引起学术界对新农合社会保障法律属性认识的分歧。主要观点有互助共济式初级医疗保障制度、合作保险制度、农村社会救助、补充健康保障制度、社会医疗保险制度五种。

虽分析前四种观点，相关新农合制度的社会保障属性的定性观点实际上没有交锋，因而，也无所谓争议焦点，但是，笔者认为，细察四种观点的误区，其实质却是一致的，它们都是对新农合制度试点过程中的“阶段”观察和认识，缺乏对新农合制度“定型”后的全面总结和分析，因而，都是片面的定性分析。新农合制度2002年出台，至2011年年底，笔者统计了一下，相关中央和各部委的政策规定不下61个，加之各个省、市、试点县在试点中，打着“创新”旗号又一点点附加和细化着新农合制度。对新农合制度的定性，应站在全局，站在不断完善定型后的新农合制度角度去分析。

对于第五种观点，即学界主流观点，笔者认为，这种观点虽然揭示了新农合制度的实质，对新农合制度的法律属性定位基本正确，但是，认识仍然不够全面。因为，新农合制度的框架虽已基本定型，从制度的框架和基本内容上看，新农合确实属于社会保险制度，但是，这种观点没有看到新农合筹资和待遇支付的初级性，没有看到新农合制度还在“渐进性”成长的事实，没有看到新农合制度仅仅是制度框架定型，而具体制度，如筹资和待遇制度“未定型”的事实。

如上所述，新农合是由党和政府的政策构建，由政府组织实施、管理，逐步提高筹资和待遇水平并在渐进成长中不断完善的一项基本医疗保障制度。因此，笔者认为对其社会保障的属性的分析认定，要从其制度基本架构和基本内容方面观察，同时，也得关照其由政府政策构建、在试点中“渐进成长”的制度建设特征。

1.从新农合制度的基本框架和内容看其社会保险的属性

悉数新农合制度的基本框架和基本内容，新农合具备社会保险制度的全部特征：

其一，新农合保障对象的社会性。即享受新农合保障的对象范围广泛，包括我国农村不同层次、不同就业形式和不同身份的各种就业者和非就业者。

其二，新农合应对风险的社会性。“社会保险意在抵御社会风险，社会风险不同于个体风险和经营风险”[3]。新农合抵御农民因患病遭遇的社会风险，只要农民参加了新农合制度，无论是否就业，无论贫富，无论年龄和性别，都享有大病风险保障，它抵御的是农民遇到的疾病等社会风险，不是单纯应对个体农民遇到的疾病风险。

其三，新农合经办组织和管理的社会性。新农合应对农民疾病风险的社会性和保障对象的社会性决定了新农合属公共管理事务，属国家的政策行为，应由政府来组织实施。新农合正是由各级政府组织和管理，在全国农村范围内组织基金的筹集、发放、调剂和管理等。

其四，新农合是一种缴费型的社会保障计划，由此与社会救助相区别。新农合基金的筹集、运用，是通过保险互助共济方法筹资资金，以农民家庭为单位缴纳参保金为基础，政府给予补助，集体和其他社会资金予以扶持，农民无力缴纳参保金时由医疗救助金予以资助等。多元化的筹资、农民缴费是其基金筹集的基本特征。

其五，新农合具有社会保险的强制性。“社会保险的强制性表现为，保险的项目、缴费的标准、享受待遇的标准都由法律预先规定，投保人和被保险人、社会保险经办主体等当事人无自由协商与变更之权利”[3]。新农合立法虽然还不完善，但是，《社会保险法》已经将新农合纳入其调整范围，新农合相关各种制度都由立法和政府政策强制规定，农民、各级财政资助者、新农合的经办机构、新农合的定点医疗机构等都要受相关立法和政策规定的约束，没有自由协商变更之余地。

其六，新农合具有社会保险的福利性。社会保险关注社会效益而具有福利性，新农合关注全体参保农民遇到疾病风险时的基本生活补偿，国家财政负担部分资金，被保障农民所获得的疾病保险待遇要大于其付出的参保费。

总之，新农合具有社会保险的全部特征，应该属于一种社会保险制度。

2.从新农合制度的渐进成长看其社会保险的初级性

新农合2002年由党和政府的政策构建了制度的基本框架，2003年开始在全国选择性试点，2008年在全国所有县（市、区）实现了制度覆盖。新农合采取的是“低水平、广覆盖”策略，“制度覆盖”了全国，至今，新农合的筹资水平、保障水平、运营管理一直处于不断变化、不断完善过程中。

其一，新农合筹资的低水平。新农合筹资制度中，农民筹资和政府的补助都是低水平起步、定额缴纳。2003年新农合制度试点之初，人均筹资水平确定为30元，其中，农民缴纳10元，政府四级财政共补助20元。随着我国财政收入的连年增长，各级政府的财政补助标准不断提高，已由最初的20 元，历经40元、80元、120元，增长到2011年的200元；农民的缴费额，也增长过三次，由10元、30元到50元。而筹资组合中的“集体扶持”，随着农村改革的推进，大多数地方的集体经济几乎没有收入，“集体扶持”在各个统筹地方几乎都无相应统计数字，只有少数集体经济状况较好的地区有此筹资数字，就全国来说，已不具有普遍意义，因此，2010年卫生部制定并经过国家统计局批准的《全国新农合调查制度》的相关筹资统计调查表，也无“集体扶持”这一筹资数字。目前，“新农合筹资与城镇基本医疗保险的筹资相比，城镇职工医保和新农合人均筹资相差约20倍、与城镇居民医保相差约2—3倍”[4]。

其二，新农合保障的非基本性。保基本，是社会保险的基本特征；社会医疗保险要保障参保者享有“基本医疗”，即指农民在患病时，能得到提供给他的、能支付得起的适宜的治疗技术，包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等。新农合运行实践表明，受新农合低筹资水平所限，新农合的补偿标准与农民期望值存在矛盾。小病得不到补偿，得了大病报销的封顶线又太低。而且，绝大部分地区对新农合的报销范围作了较多限定，很多药品和诊疗服务都未纳入报销范围，因而参保农民只能利用基本医疗中的“最基本服务”[3]。2004年，“各地试点，住院费或大额医疗费用报销一般占总费用的30%左右”[5]。“新农合的总体报销比率，在2008年只有23%，2009年虽然政府加大了投入，报销比率仍然只占农民医疗代价的40%多”[6]。2012年卫生部明确的目标是50%，远没有达到“保障基本医疗参保人的基本需求”[7]的标准。事实上，由于新农合由农民承担的共付比例比较高，能够住得起院的都是经济条件较好的农民，贫困农民还是住不起院，新农合并没有很好地解决农民“因病致贫”的问题。

其三，新农合管理的粗糙性。在新农合制度框架中，新农合经办机构承担基金的筹集、管理和运行的日常业务，卫生部门是行政主管与业务监督部门。在各地试点实践中，人力、财力和物力投入不足的现象较为普遍，一些地方探索委托城镇职工基本医疗保险管理部门运营，一些地方探索委托商业保险公司运作，许多地方则为了解决新农合管理资源的短缺，多从卫生部门借调人员充抵。尤其是不少地方没有居于“第三方的经办机构”，“而是依托乡镇卫生院——集提供医疗服务与保障经办于一身，自拉自唱，既当会计，又当出纳”[7]。在新农合基金管理中，由于医疗机构不支持、不配合，发现问题，没有较好的处理措施，导致卫生行政部门的监管很难展开。

总之，新农合还处于试点和不断完善过程中，虽然新农合制度框架已经定型，但是，新农合的筹资和保障水平还在不断增长过程中，新农合的管理制度还有待完善。因而，新农合制度是一种“初级”社会保险制度。

（二）我国新农合立法的完善

依据以上论述，笔者认为，《社会保险法》应将新农合制度纳入调整范围，同时，应在第二十四条具体规定“由国务院制定性农合管理条例”。这种立法安排，既明确了新农合的法律属性，也指出了新农合“正处于完善时期”，需要制定《新农合管理条例》予以具体特别规定。如上所述，新农合制度相对于基本医疗保险制度，仍然是一种初级医疗保险制度。因此，新农合管理条例的制定，应着力新农合的“初级性”问题，在追求制度基本框架和基本内容完善的基础上，重点对以下问题进行完善和规范。

1.进一步完善新农合的筹资制度

筹资制度是包括新农合在内的社会保障制度的关口问题，在新农合试点中，政府确定农民缴费额以及政府的补助额，并不断非制度化地调整升高，这在制度的试点期是必要的。但是，就一项稳定的社会保险制度来说，应逐步建立符合经济社会发展水平的稳定筹资机制。结合世界各国基本医疗保险筹资制度，新农合的筹资制度需要在三方面予以完善：

第一，通过保险精算确定新农合的筹资额度和筹资组合比例。新农合的筹资要以基本医疗保险水平为标准，通过保险精算确定新农合筹资的总量需求，并以此为依据，根据农村居民的平均收入，核定农民的缴费比例与具体缴费额度，在此基础上再确定各级财政筹资比例。

第二，建立新农合筹资动态化调整的法治机制。根据各级国家机构的法定权限，应赋予各级人大调整新农合筹资额度、筹资比例的权力，每个或每两个财政年度，根据农民收入状况和财政收入状况，审议和确定农民筹资比例以及财政筹资比例。

第三，设计农民累计缴费达一定年限（比如10～15年），报销比例高于法定比例的缴费鼓励政策，以抵制农民自愿缴费的逆向选择倾向。

2.进一步完善新农合的待遇支付制度

待遇支付制度的完善，是新农合参保者的核心利益所在；新农合待遇支付制度的重心则是待遇水平的提高。与新农合筹资逐步升级相随，新农合待遇支付也应不断升级。当前，新农合待遇支付制度应从以下几个角度完善：

第一，将新农合药物目录、基本诊疗项目与城镇医保统一。新农合与城镇居民医保筹资限额2011年已经持平，城镇居民医保与城镇职工基本医保执行的是统一的基本医药和诊疗目录，新农合已经没有理由采取低水平的基本药物和诊疗目录。

第二，提高新农合报销比例和报销最高封顶线。报销比例应最少确定为60%—70%，以实现新农合制度保基本医疗风险的目标。

第三，设计随农民累计缴费年限累计提高报销比例的规范，以体现基本医疗保险量能缴费、激励缴费的原则。

3.进一步完善新农合的管理制度

新农合管理水平的提高，决定了新农合制度品质的提高，是降低新农合运行成本的决定因素。围绕新农合管理体制的突出问题，当下，应从如下角度着力新农合管理制度的完善：

第一，将卫生部门管理和监督新农合业务经办的行政管理职能移交给社保部门，由社保部门统一管理城乡医保有利于统筹规划基本医疗保险城乡制度的整合，在城乡三大基本医疗保险制度整合的基础上，加快构建城乡一体化的基本医疗保障制度，真正消弭新农合与城镇医保制度的差异，最终促使农民享有与城镇居民一样的普惠式的医保权利。

第二，加强新农合经办能力建设，规定新农合经办机构组成人员的任职的积极资格和消极资格，提高新农合管理人员的素质。

第三，建立全国新农合统一信息平台，提升新农合管理效率，促使各个统筹单位之间农民医保权利的顺利衔接。

新农合的社会保障法律属性定位，不仅是新农合立法的根本问题，而且也是新农合制度不断完善的灵魂。新农合制度社会保障法律属性确定为社会保险，决定了新农合制度应纳入《社会保险法》的调整范围。但是，新农合的筹资制度、待遇支付制度、管理制度仍然没有定型，决定了新农合社会保险的初级性。处于初级社会保险阶段的新农合立法，虽然归属于《社会保险法》范畴，但是，其初级性决定了新农合立法还应特别对待。为此，《社会保险法》对新农合制度采取了空白授权式立法态度，授权国务院制定《新农合管理条例》。新农合管理条例的具体制定，在追求制度基本框架和基本内容完善的基础上，应该重点围绕新农合的初级性问题，完善新农合的筹资制度、待遇支付制度和管理制度。

[1]孙淑云，柴志凯，等.新型农村合作医疗制度的规范化与立法研究[M].北京：法律出版社，2009.

[2]覃有土，樊启荣.社会保障法[M].北京：法律出版社，1997.

[3]郑尚元.劳动和社会保障法学[M].北京：北京师范大学出版社，2010.

[4]辜胜阻.社会保险法不宜过快统一城乡医保[J].今日中国论坛，2010，（1）：21—24.

[5]邵海亚.对新型农村合作医疗属性、目标及评价的思考[J].卫生软科学，2006，（4）：54—57.

[6]孙洁.社会保险法讲座[M].北京：中国法制出版社，2011.

[7]王东进.关于基本医疗保障制度建设的城乡统筹[J].中国医疗保险，2010，（2）：22—25.