陈 泉, 王鹏程, 贾卫光, 郑一鸣, 卢开进

(江苏省泰州人民医院 胸心外科, 江苏 泰州, 225300)

食管癌的外科治疗在我国已有70余年历史和经验，随着麻醉、手术技巧、器械和围手术期监护技术的不断提高，手术并发症发生率和死亡率正逐步降低。虽然通过使用食管吻合器、闭合器、超声刀和胸腔镜等器械，使得手术时间缩短，创伤减轻，但吻合口瘘仍是食管癌切除术后最常见、最严重且不可避免的并发症，且呈现出一些新的特点。近年来，作者经过不断学习和总结，食管癌术后吻合口瘘发生率明显下降[1-2]。经统计, 2003年10月—2013年10月本院共完成各类型食管癌切除术2572例，发生吻合口瘘21例，发生率约0.82%, 其中晚期吻合口瘘19例，早期吻合口瘘2例，经治疗转归良好19例，死亡2例。现报道如下。

1 临床资料

本组21例中男16例，女5例，年龄52～78岁，平均66岁。其中6例术前曾行辅助化疗, 1例曾行半量放射治疗，2例合并有糖尿病。全组经左胸后外侧切口手术行胸顶吻合17例，右胸-上腹部二切口手术行胸顶吻合2例，左胸-左颈二切口手术行颈部吻合2例。全组均采用一次性圆形吻合器机械吻合。

术后2～21 d发现吻合口瘘，均行食管碘油造影确诊。临床表现：全组都有不同程度的发热、心率增快，呼吸急促13例，胸痛10例，呼吸衰竭4例。

本组2例患者术后48 h内自胸腔引流管引出消化液样液体，明确为早期瘘。进胸探查见吻合口闭合钉脱落，吻合口无明显水肿，周围组织炎症反应较轻，以3-0可吸收缝线重新闭合咧开的吻合口，并游离大网膜覆盖于吻合口处。彻底清除胸内炎性坏死组织，反复冲洗胸腔，放置胸腔引流管，术后加强抗感染及营养支持。

19例非手术治疗患者均采取“三管法”进行治疗[3]。继续保留胃管，根据CT所见放置胸管或介入下通过导丝置细管于瘘口处，通过负压吸引减少消化液对瘘口的刺激。充分引流，可适当以灭滴灵等抗菌溶液行胸腔冲洗，减少胸腔感染的程度。尽一切努力保证患者肠内营养，十二指肠营养管或空肠造瘘管内注入高能流质。已拔除营养管的患者，重新在介入下放置十二指肠营养管，注意尽可能置入十二指肠远端，以减少肠内营养时的返流物对瘘口的刺激。

结果: 19例治愈出院，2例死亡。其中2次手术治愈2例(100%), 非手术治疗治愈时间25～152 d, 死亡2例(9.5%), 均死于无法控制的感染及呼吸衰竭。

2 讨 论

2.1 瘘的分期

食管癌术后任一阶段，食管与代食管空腔脏器如胃、空肠、结肠等的吻合口外溢出消化道内容物都称为食管癌术后吻合口瘘。术后48 h内为“早期瘘”，超过48 h的为“中、晚期瘘”。早期瘘多与吻合技术及操作失误有关，中晚期瘘系吻合口愈合不良或局部感染所致。

2.2 瘘的因素

① 贫血及低蛋白血症。如术前及术后未能纠正，即会因蛋白原料不足，导致吻合口愈合不良，发生吻合口瘘; ② 合并糖尿病，如未能良好控制血糖，可影响吻合口愈合; ③ 吻合口存在张力及血运障碍，吻合技术缺陷。吻合口边缘对合不良，缝线缝钉过紧、过松或滑脱，缝线距吻合口切缘太近，吻合口有张力等为吻合口瘘发生的机械性因素; ④ 吻合口及吻合口周围组织局部感染，多与术毕未充分冲洗胸腔或预防感染措施不足有关。

2.3 瘘的预防

所有准备行食管癌手术的病人均应进行充分呼吸道、消化道准备，训练其主动咳嗽、排痰的能力，以减少术后胸腔感染及吻合口感染可能。根据血常规、生化检查结果，纠正贫血、低蛋白血症，注意患者有无合并肝功能不全。对于白蛋白及前白蛋白低的患者，术前即输注人血白蛋白。糖尿病患者至少术前3 d停用口服降糖药，根据血糖监测结果改用普通胰岛素皮下注射，控制血糖至10 mmol/L以下。

由于食管本身缺乏浆膜层这一影响吻合口愈合天然因素的客观存在，食管癌手术无论采取何种手术方式，均应注意保持吻合口无张力。手术过程中，在最大限度切除肿瘤的前提下，应注意保证吻合口的血供，食管近侧端不宜剥离过长。首先，应充分熟悉吻合器的性能及使用方法。荷包缝合时，注意不能过松，正确选择吻合部位及吻合器型号，置入钉座前，用卵圆钳适度扩张食管内径，避免因吻合器口径过大撕裂食管。击发前，注意对合线光滑，避免粘膜组织嵌塞或回缩，对食管粘膜可疑缺失处可间断缝合。检查邻近其他组织，防止夹入吻合口。击发时，切割要快，终末加压使缝钉成“B”型，争取一次成功。击发后，注意观察上下切缘、组织环的完整性。吻合口周围根据个人习惯3-0可吸收缝线间断或连续全层加强。吻合口只要无张力，切缘、组织环无疑问，并不需要强调用大网膜常规填塞覆盖吻合口。以免术后发生吻合口瘘后局部引流不畅，导致瘘口持续浸泡在消化液中造成持续感染难以愈合[4]。分离胃时，避免粗暴牵拉，减少血肿，注意避免损伤血管弓、胃右动脉及胃网膜右动脉。我们习惯用直线切割缝合器将胃打成细管状，切除贲门部和部分小弯侧胃组织，减少了无效供血区，在最大限度保留血供的同时，能使得大弯侧胃组织血流明显增加，保障了吻合口无张力的顺利愈合[5]。术中常规引导麻醉师放置胃管及十二指肠营养管, Iver-Lewis手术方式时常规留置空肠造瘘管。术毕注意胸腔冲洗，减少胸腔感染可能，重点冲洗吻合口附近术野。除常规放置胸管外，留置1根细硅胶引流管至吻合口附近，接负压球，以减少吻合口周围液体聚积，降低吻合口感染导致愈合不良可能。关胸前嘱麻醉师充分膨肺，避免肺不张。完整张开的肺可减少吻合口张力，促进粘连，即便发生吻合口瘘，也能使瘘出液较为局限。留置纵膈引流管预防吻合口瘘近年来引起同行重视，并在临床上广泛应用[6]。

有研究表明胰岛素水平波动太大，可增加吻合口愈合不良概率。高龄及糖尿病患者，均可使用部分混合糖电解质溶液，减少葡萄糖溶液使用，从而减少患者体内胰岛素水平及血糖波动。糖尿病患者术后皮下注射或静脉泵注普通胰岛素，控制血糖在6～10 mmol/L之间。术后避免应用大量肾上腺皮质激素。根据患者情况静滴人血白蛋白促进吻合口愈合。保持胃管通畅，避免胸腔胃过度膨胀，减少吻合口张力。使用商品化肠内营养液及自备流质行早期肠内营养，辅以部分肠外营养，较为经济地保证了患者术后机体处于正氮平衡状态。作者主张食管癌患者术后7天甚至更晚时间经口进流质，无症状2天以上才逐步拔除胃管及营养管。根据术前痰培养结果应用抗生素，预防胸腔感染，鼓励患者主动咳嗽排痰，早期下床活动，减少肺不张的发生。

2.4 瘘的诊断

吻合口瘘一般不难诊断，随着手术的标准化及采用进口吻合器后，吻合口瘘发生时间通常很晚，均在术后10 d以上，最长者甚至术后20 d出现吻合口瘘。这些患者中毒症状初期并不典型，可能仅为吻合口愈合不良或小瘘，再加上手术医生总会回避吻合口瘘，有时诊断并不那么及时。以往的高热及严重呼吸困难等典型体征已很难见到，临床上通常表现为低热，再逐渐增高。我们的经验是:随着手术熟练度的提升，手术标准化，规范化，由于手术操作本身导致的“早期吻合口瘘”越来越少，食管癌术后应更加重视“中、晚期吻合口瘘”，不管术后多长时间，只要患者出现发热，不能用其他因素解释，即应考虑吻合口瘘可能，行胸部X线或CT平扫检查发现包裹性胸腔积液，行胸穿抽出消化液样液体基本可确诊为吻合口瘘。

2.5 瘘的治疗

所有疑似或确诊为吻合口瘘的患者应立即禁食。术后48 h内的早期瘘，多与手术因素有关，因为此时胸腔感染一般不太严重，应积极手术治疗。术中根据瘘口情况，行瘘口修补，或颈部重新吻合。术毕关胸前注意多次冲洗胸腔。

对于中晚期瘘患者，因此时胸腔感染较重，建议仍采取经典的“三管法”治疗。通过放置胸腔闭式引流管、胃肠减压、经鼻十二指肠营养管或空肠

造瘘管内注入高能流质，绝大多数患者可治愈。由于晚期瘘多在术后一段时间内发生，此时胸膜腔内已有粘连,分隔，纵膈和胸腔被消化液、脓液直接侵蚀、污染，加重了感染中毒症状，单靠一根胸腔闭式引流管有时很难将胸腔内病灶彻底引流干净，特别是纵隔和吻合口周围的感染病灶，胸腔引流会有盲区。近年来我们在介入科协助下采用经鼻和瘘口置管，将引流管完全置入到脓腔之中，通过持续低压负压吸引，将瘘口周围的唾液、消化液、脓液等及时吸出，可达到彻底引流，缩短疗程目的。对瘘口周围的包裹性脓肿和纵膈脓肿，可逐渐缩小脓腔，加速窦道闭合，促进吻合口瘘早日愈合[7]。营养支持是各期吻合口瘘治疗的基础。应尽可能早的保证充分的肠内营养，可有效预防菌群失调，保证患者机体处于正氮平衡状态，加快瘘口愈合。如胸腔感染严重，合并脓毒血症，应根据胸腔积液及血培养结果选用敏感抗生素，同时避免长时间应用抗生素，预防二重感染。非手术治疗瘘口愈合时间较长，应多与患者沟通，鼓励其适当锻炼，增加继续坚持治疗的信心。

[1]林之枫. 食管癌术后胃食管吻合口瘘的诊治体会[J]. 海南医学, 2011, 24(22): 68.

[2]束余声. 经颈胸腹三切口手术治疗食管癌2162例围术期并发症分析[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(13): 107.

[3]王启斌. 三管法治疗胸内食管胃吻合口瘘[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2000, 16(5): 319.

[4]刘奎. 食管吻合口瘘诊疗进展[J]. 医学综述, 2012, 18(8): 1192.

[5]郑一鸣, 王鹏程. 细管状胃代食管术加术后禁食预防食管胃吻合口瘘临床分析[J]. 成都医学院学报, 2012, 7(4): 588.

[6]何荣琦. 纵隔引流管对食管癌术后吻合口瘘、心肺并发症的临床意义[J]. 临床和实验医学杂志, 2012, 23: 1867.

[7]陈建. 经鼻双置管法治疗胸内食管胃吻合口瘘的临床研究[J]. 中国现代医学杂志, 2013, 27(90): 74.