李嘉兴, 郭永学, 王金重, 莫奇霏, 钟 锋

(广东省江门市人民医院 普外科, 广东 江门, 529000)

本院自2011年3月—2013年11月为53例患者行腹腔镜联合硬性胆道镜胆总管切开取石一期缝合术，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

53例中男19例，女34例，38～83岁，平均55.6岁。全部病例术前均行肝胆胰脾B超和上腹部CT检查及磁共振胰胆管造影(MRCP)或逆行胰胆管造影(ERCP), 其中胆囊结石合并胆总管结石35例，单纯胆总管结石18例。患者胆总管上段直径均≥10 mm, 无合并肝内胆管结石、胆道狭窄、Mirizzi综合征及肿瘤患者。发热23例，体温37.6 ℃～39.1 ℃, 平均38 ℃。36例白细胞均有不同程度的升高；胆总管直径10～20 mm, 平均15.1 mm; 伴有黄疸41例，其中轻度黄疸25例，中度15例，重度1例。

1.2 手术方法

仰卧位，气管插管全身麻醉，4孔法操作，剑突下主操作戳孔稍偏下偏右，要求与胆总管垂直为最好；建立二氧化碳气腹；调整患者体位右高、头高15°左右。常规解剖出胆囊管，在保障开口处无结石后用结扎锁靠近胆总管夹闭胆囊管；置入纱布条于Winslow孔处，置入标本袋于右膈下；牵拉胆囊颈，下压十二指肠球部以显露胆总管上段，使用腹腔镜下用穿刺针抽吸出胆汁确认胆总管后，用135°电凝钩电切开胆总管约10～15 mm, 用吸引器持续吸出流出的胆汁、脓液、絮状物以及细小结石；降低腹压至9 mm, 拔出主操作孔Tracor, 用湿纱布堵住戳孔防止漏气；自戳孔放入开腹用取石钳和取石刮匙，可取出胆总管内较大结石以及大部分结石，取出结石置入膈下放置好的标本袋中；再经戳孔置入23号鞘管入胆总管内，经鞘管用硬性胆道镜探查，可用套石篮或开腹器械再取出残余结石。如遇到结石巨大或下段结石嵌顿，可用硬性胆道镜下气压弹道碎石，将结石击碎后大部分从鞘管伴冲洗液流出，少量经胆总管切口流到肝下及时吸出。探查肝内胆管及胆总管无残余结石，胆管壁无明显炎症，胆总管下段通畅后，行胆总管“8”结字间断缝合4～5针。检查无渗漏，常规切除胆囊, Winslow孔放置橡胶引流管1根。

2 结 果

53例手术均获成功，无中转开腹。手术时间90～168 min, 平均112 min, 术后恢复顺利，住院6～9 d, 平均6.6 d。术后1例少量胆汁漏，第4天自愈，无再出血、腹腔感染、胆管狭窄、胆道结石残留等并发症发生。

3 讨 论

本院自2008年开展腹腔镜胆总管切开取石治疗肝外胆管结石[1-2], 先后经历腹腔镜联合纤维胆道镜探查胆总管、T管引流，腹腔镜联合硬性胆道镜探查、T管引流阶段。积累一定经验后于2011年开展腹腔镜联合硬性胆道镜胆总管切开取石，一期缝合术。作者认为，胆总管一期缝合适应证与国内文献[3-5]报道相似：肝外胆管结石，胆总管上段直径>10 mm, 术中镜下见取尽结石，胆管无明显狭窄和炎症，胆总管下段通畅。此外，术者胆道镜的使用技巧和胆总管缝合的经验及技术也是手术选择的重要依据。一期缝合最大顾虑是结石残余和胆汁漏，置入T管后可提供残余结石取石通道并可避免胆汁漏发生。因此开展腹腔镜胆总管切开取石手术最好早期放置T管引流[1-2]。同时腹腔镜下胆总管一期缝合手术技巧也相当重要，包括硬性胆道镜的使用和胆总管缝合。作者的体会是: ① 硬性胆道镜较纤维胆道镜使用有较多的优势[6]。首先鞘管使用令胆道镜进出胆总管切口容易，无需反复寻找结石部位，细小的碎石可经鞘管随冲洗液冲出体外，如需气压弹道碎石时，可固定结石，便于碎石。手术技巧：剑突下主操作孔置入鞘管，周围用湿纱布堵塞，鞘管进胆总管前用拇指压住外口防漏气，鞘管随胆道镜跟进，冲洗或碎石时不用退出，用套石篮取石时随胆道镜一起进出胆总管；使用硬性胆道镜取石时要将腹压由13～15 mmHg降至9 mmHg。优点有缩短了腹壁戳孔与胆总管之间距离，便于胆道镜探查和取石; 保持腹内压力明显高于腹外，使胆道镜冲洗液及细小结石能顺利经鞘管冲出体外，避免污染了腹腔; 保持腹腔镜下清晰视野，便于胆道镜鞘管进出胆总管，吸引器可及时吸出胆总管溢出的盐水及细小结石; ② 胆道镜下碎石取石主要有气压弹道碎石、套石篮取石、冲洗取石，也可采用腹腔镜下开腹器械取石，术中要根据实际情况灵活选用才能事半功倍。我们认为硬性胆道镜较纤维胆道镜更容易掌握，探查肝内外胆道基本没有盲区，可保障无残余结石。探查胆总管下段、肝总管、右肝管经主操作孔可满足需要，探查左肝内胆管需经右上腹戳孔。缝合胆总管前需再次探查胆总管下段，再次确认胆总管下段通畅，预防取石过程中有小结石掉下胆总管下段; ③ 胆总管切开缝合技巧。胆总管用切开刀自前向后垂直切开较困难，可能出现刺穿胆总管后壁不被发现，或伤及门静脉致大出血等情况。普通90°电凝钩与胆总管平行不适合使用，作者使用自制135°专用电凝钩，电切切开胆总管上段前壁后再用电切上下切开10～15 mm, 切开胆管壁一般不出血，边缘凝固变性不超过1 mm, 如遇出血可用电凝钩电凝止血。胆总管切口缝合一般有间断缝合，间断“8”字缝合和连续

缝合。早期作者采用间断缝合，往往需缝合9～10针，由于镜下缝合和打结较困难、费时，后改用间断“8”字缝合，针距、边距1.5 mm左右，明显缩短了缝合时间，可根据胆总管直径和胆管壁厚度调整。胆总管壁薄、直径约10 mm时可调整针边距1 mm, 缝合完成后用干纱条按压胆管切口，检查如有胆汁渗漏可加缝1～2针。

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