延安大学附属医院普外科（延安716000） 张 磊 常 琦 刘勇峰 吴耀禄

胰瘘是胰腺手术中最为常见的一种并发症，处理困难，如处理不当，可导致患者死亡。如何优化手术操作，减少胰瘘的发生，是目前腹部外科医师努力的方向。自彭淑牗设计的捆绑式胰肠吻合术始，已在临床上大力推广。本文分析自2000年1月至2012年12月其间外伤所致的胰腺横断伤患者11例，均行捆绑式胰肠吻合术，主要观察胰瘘的发生情况。

资料与方法

1 一般资料 胰腺横断伤11例中男性8例，女性3例，年龄15～53岁，其中合并有肝破裂3例，脾破裂5例，肋骨骨折并气胸2例，十二指肠破裂的2例。胰肠吻合均采用捆绑式胰肠吻合术。该11例患者均属于胰腺横断（主胰管断裂），其中胰腺头部断裂1例，胰腺颈部断裂9例，胰腺体尾部断裂1例。

2 手术方法 患者均采取了急诊剖腹探查术。采用气管插管全身麻醉，取上腹部切口，根据术前的初步判断，采用右上腹探查切口，术中如证实有脾脏破裂的，加用左侧横切口；进腹后探查清除积血，胆汁及腹腔渗液，合并肝破裂的先行肝破裂修补术，合并脾破裂的先行脾脏切除术，合并有十二指肠破裂的行十二指肠破裂修补，破裂口远侧及近侧均放置减压管。①胰腺断端处理：确认胰腺的损伤部位及严重程度，清理断面的失活组织，止血，近端的断面行“U”缝合，关闭残端。游离远端胰腺2～3cm，结扎交通支；横断面处尽量寻找主胰管，置入直径稍宽于主胰管直径的一根脑室引流管，并固定，将胰液引至远端空肠。②空肠的准备：将拟套入的空肠断段外翻3cm，使其粘膜外露，用电刀将粘膜破坏，使其丧失分泌功能。③缝合：将空肠断段及胰腺残端靠拢。先行缝合后壁再缝合前壁，注意空肠段缝线仅缝粘膜，避免穿透浆肌层。缝合完毕后，将粘膜面已破坏的空肠浆肌层翻回原状，胰腺断段2～3cm自然套入肠内。再将空肠浆肌层与胰腺被膜间断缝合数针。通过系膜穿一根可吸收线，环绕空肠结扎，使空肠与胰腺紧密相贴。结扎的松紧程度以结扎圈内刚好能伸入小号血管钳为准。

3 胰瘘的诊断标准及分级 采用2005年国际胰瘘研究组织（International study group on pancreatic fistular，ISGPF）制定的标准，即手术后3d经手术中放置或手术后穿刺引流物淀粉酶测定值高于血清值3倍以上者。其内涵是淀粉酶测定，而非引流液体量。据其严重程度可分为A、B、C三级，A级严重性最小，亦称暂时性胰瘘，无须特别处理，可经延长引流管留置时间痊愈；C级最重，多需经有创性措施干预；B级介于二者之间。

结 果

11例手术均顺利完成，胰肠吻合口旁均放置引流管，术后第4d开始连续1周测量引流液中淀粉酶的含量，A级胰瘘1例，未出现B级及C级胰瘘；合并十二指肠破裂的1例，术后出现十二指肠瘘，出现腹膜后感染及盆腔脓肿，行二次手术清理感染灶及脓肿引流术，治愈出院。合并肝破裂行修补术后出现胆漏1例，通过B超引导下多次置管引流后治愈出院。

讨 论

胰腺横断是一种严重的腹部外伤，尤其是在交通事故中，致死率较高。其往往合并有多器官的损伤，伴有腹腔出血、感染等。胰瘘是胰腺损伤手术治疗后一个常见而严重的并发症，其发生率为14%～30%。胰腺损伤的手术治疗基本原则是充分探查，充分止血，制止胰液外漏及处理并发症［1］。

胰腺尾部的损伤，可行远端胰尾切除，尽量保留脾脏。胰腺颈部或胰腺体部的横断伤，则不能轻易的切除胰腺组织，切除过多可导致糖尿病的发生。胰腺组织脆，胰腺损伤后，局部的炎症刺激，胰酶的分泌，会使其更加脆弱，致使缝合的困难，术后一旦出现胰瘘，如若引流不畅，可出现严重的并发症，危及生命。目前胰肠吻合的方法有：端侧粘膜-粘膜吻合，端端或端侧套入式吻合及捆绑式胰肠吻合。粘膜-粘膜吻合的手术要求较高的的缝合技术，当胰管较细时，吻合困难，术中需要花费大量时间，并要求吻合部位有效的引流加上术后长时间的营养支持，才能有效的防止胰瘘发生［2］。端端或端侧套入式吻合不用做胰管的缝合，尤其适用于胰管细或急诊手术的病例。但吻合缝线之间潜在的间隙，会使胰液渗漏的机会增加。彭淑牗设计的捆绑式胰肠吻合术，以捆绑代替缝合，其特点是捆绑时无针眼，不存在空肠及胰腺间潜在的间隙；空肠粘膜遭破坏，不存在分泌的功能，使之成为吻合鞘，浆肌层的血运丰富，与胰腺的愈合快。该术式已经广泛应用于胰十二指肠切除术中，并已证实能明显的降低胰瘘。但在胰腺外伤中报道不多。此11例病例中，出现1例A级胰瘘，引流通畅，未做特殊的处理，自然愈合，可能胰肠吻合处漏口较小，胰液漏出量少，机体有充足的时间进行包裹。该吻合方式，吻合快捷，可靠度高，结合术中放置胰腺的内引流管，能将胰液引致胰肠吻合口的远端，进一步降低吻合口周围的张力，降低了胰瘘的发生。但外科医师的技术和经验依然是影响胰瘘的重要因素［3］。

改良的捆绑式胰肠吻合术及新型材料在临床中的应用，使得该术式得以更加推广。李海民［4］等设计的套入式双层连续缝合加捆绑在胰肠吻合术后控制胰瘘中也具有较好的疗效。乔建文［5］报道的套入式端侧吻合加用Prolene缝线对胰肠吻合进行连续的缝合，也有明显的效果。捆绑式的胰肠吻合在控制胰瘘方面，优越性明显。对于一些胰腺断端肥大，可将胰腺断端楔形部分切除，或将空肠端对系膜缘剪成斜面进行套入吻合。

外伤性的胰腺横断行捆绑式胰肠吻合术，能良好的控制胰瘘的发生，值得在临床上大力的推广，但是术中捆绑的松紧度较难掌握，过松可能出现捆绑线滑落，过紧影响吻合的血运，更易导致胰瘘的发生。

［1］郑祖祥.胰腺外伤的手术治疗及并发症预防研究［J］.陕西医学杂志，2010，39（11）：1503-1504.

［2］Giacomo Batignan J，Geri Frantin J，Michele Zuckermann，et al.Camparison of Wirsung-jejunal duct-to-mcosa and dunking technique for pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4：450-455.

［3］刘颖斌，马孝明，彭淑牗.胰肠吻合方法和技术要领［J］.肝胆外科杂志，2007，15（4）：251-252.

［4］李海明，窦科峰，宋振顺，等.套入式双层连续缝合加捆绑在胰肠吻合术中的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2007，14（4）：480.

［5］乔建文，李胜勇，耿建利，等.套入式端侧吻合加Prolene线连续缝合在胰肠吻合术中的应用［J］.中国现代普通外科进展，2009，12（6）：540-545.