赵杰，朱凌云

（江南大学附属无锡市第四人民医院外科，江苏无锡，214062）

改良赛丁格尔PICC置管术在凝血功能障碍患者中的应用

赵杰，朱凌云

（江南大学附属无锡市第四人民医院外科，江苏无锡，214062）

经外周置入中心静脉导管；凝血障碍；并发症；凝血功能

经外周中心静脉导管（PICC）置管，是一种由外周静脉穿刺插管，使导管尖端位于上腔静脉的技术，赛丁格尔穿刺技术是在超声引导下的PICC置管术。改良的塞丁格技术即微插管鞘技术，是利用小号套管针静脉穿刺，通过套管送入导丝，拔出套管后再通过扩张器置入PICC管到预测量的长度。其操作简单、使用安全，广泛应用于需长期输液或输注强刺激性化疗药物、高浓度营养物质等患者临床治疗。近年来，有研究报道经颈内静脉或锁骨下静脉等穿刺中心静脉置管可安全有效应用于凝血功能障碍患者［1］，但PICC在该类患者中应用少见报道，为此，本研究比较分析不同凝血状态患者中行改良赛丁格技术PICC的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月—2010年10月江南大学附属医院行超声引导下改良赛丁格技术PICC患者82例，分为凝血正常组和凝血障碍组。凝血障碍定义为符合血小板计数≤50×109／L，活化部分凝血活酶时间（APTT）较正常范围延长10 s以上或凝血酶原时间（PT）较正常范围延长3 s以上的其中一种情形。其中凝血障碍组26例，男12例，女14例，平均年龄（47.27±8.92）岁，凝血障碍组中8例患者置管前后曾输注新鲜血浆对症治疗。凝血正常组56例，男16例，女40例，平均年龄（50.54±8.08）岁，为同期连续性凝血功能正常的患者，100×109／L≤血小板计数≤300×109／L，且APTT和PT均在正常范围。所有患者置管前均未接受阿司匹林等抗凝血功能药物治疗。2组患者临床特征无显著性差异（P＞0.05）。置管前应充分与患者及家属沟通，并签署置管知情同意书。

1.2 置管技术

采用高频超声，探头频率为8.0～11.0MHz，改良塞丁格穿刺套件、PICC置管穿刺包。患者仰卧位，术侧肢体外展与躯体成一直角，穿刺部位局部充分暴露，利用超声探头初步判断目的血管内径、走形、深度及与周围组织关系，选择肘关节以上的贵要静脉或肱静脉，选择穿刺点体表标记，测量置管长度。以穿刺点为中心常规消毒铺无菌单，在超声引导下再次评估定位血管后穿刺，当见回血从穿刺针尾部溢出后停止进针并保持穿刺针位置，将导丝沿穿刺针缓慢送人血管，直到导丝在体外剩下10～15 cm的长度，避免导丝完全滑入血管内，松开止血带，退出穿刺针，在穿刺点注射0.1～0.2 mL利多卡因局部麻醉后，用刀尖扩大穿刺点，将皮肤扩张器置入血管，撤出扩张器芯和导丝，从扩张器鞘口处置入PICC导管至测量长度，撤除扩张器鞘，安装连接器，用无菌纱布及透明敷贴同定，加弹性绷带压迫止血，拍胸片确定PICC导管头端的位置。

1.3 护理措施

1.3.1 制定护理方案：PICC置管前，对病人病情进行全面检查，并了解术后可能出现的并发症，据此制定一套符合病人的护理方案。

1.3.2 心理护理：PICC置管前要向病人和家属进行相关知识教育，消除他们的忧虑和恐惧心理，使患者做到全面配合置管工作。

1.3.3 置管护理：术中护理工作以配合医生为主，密切观察和保持PICC的通畅，预防出血、静脉炎和静脉血栓等并发症的发生。

1.4 观察指标

分别记录2组患者的一次穿刺成功率、局部出血性并发症（局部渗血或血肿形成）以及置管后静脉炎和静脉血栓形成等并发症情况。置管成功率定义：一次穿刺置管成功是指不超过3次的皮下穿刺血管动作；二次穿刺置管成功是指初次穿刺失败后，再选其他进针点重复进行穿刺；三次置管成功是指反复3次及以上的选择不同进针点穿刺。

2 结果

2.1 2组穿刺置管成功率比较

2组患者均成功穿刺置管，平均随访时间3～12月。凝血障碍组一次穿刺置管成功率92.3%（24／26），二次以上穿刺置管成功率7.7%（2／26）。凝血正常组一次穿刺置管成功率89.3%（50／56），二次以上穿刺置管成功率10.7%（6／56）。2组比较置管成功率无显著差异（P＞0.05）。

2.2 2组患者并发症比较

凝血正常组合并轻度出血性并发症3例，合并置管后静脉炎1例；凝血障碍组合并轻度出血性并发症2例，均未需手术止血处理，合并置管后静脉炎2例、静脉血栓形成1例，2组比较无显著差异（P＞0.05）。

3 讨论

传统PICC置管通常使用14～16 G穿刺针，对于血管位置浅表、显露明显患者的穿刺成功率较高，但对于血管条件差的患者困难较大，改良塞丁格技术是将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改变为扩皮器、撕裂鞘的组件，以便于从撕裂鞘送入导管，显著提高置管成功率，使外周血管条件差的患者置入PICC成为可能［2］。

凝血功能障碍患者由于存在自发性出血或创伤后止血困难等风险，是实施中心静脉置管面临的难题之一，目前有关中心静脉导管在凝血障碍患者中的应用集中在经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管为主，而在PICC中的报道少见，有关应用指征以及是否在置管前需要纠正凝血状态仍有争议。言克莉等［3］报道3例血小板极度低下的患者在超声引导下结合微插管鞘技术成功置入PICC，未出现严重出血、血肿等并发症；葛兆霞［4］建议对年老体弱，尤其诸如白血病、恶液质等凝血功能极差的患者要慎用PICC。

Della Vigna等［1］报道122例合并凝血功能障碍肿瘤患者接受了超声引导下经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管，其中重度障碍患者45例（PT或 PTT大于正常值2倍或血小板计数低于50× 109／L），所有患者均一次穿刺置管成功，未见相关出血性并发症；钱君［5］也报道71例凝血功能障碍患者，凝血酶原时间均在16 s以上，血小板计数最低2×1 09／L，其中一次穿刺成功6 5例（91.55%），有3例穿刺针误入动脉，2例细针试穿成功，但穿刺未能穿入颈内静脉，1例穿刺针进入颈内静脉后不能顺利置入导丝，置管后并发局部血肿4例，置管处渗血2例，中心静脉导管相关感染2例。

本文中所有患者均成功穿刺置管，凝血功能障碍患者一次穿刺成功率92.3%，高于对照组的89.3%，考虑可能与操作实施者穿刺前充分估计了患者风险、操作中采取了更谨慎的态度有关，但2组统计结果无显著性差异（P＞0.05），Tercan F等［6］也报道了操作者及患者的主观因素可影响中心静脉置管穿刺成功率。本文中8患者穿刺前均给予了输注新鲜血浆对症处理以纠正凝血异常状态，目前为止有关是否需要在中心静脉置管前纠正凝血状态仍有争议，Mumtaz H等［7］报道330例凝血异常患者经中心静脉置管，其中242例置管前输注新鲜血浆以纠正凝血障碍，但Della Vigna等报道所有122例凝血功能障碍患者穿刺前均未给予纠正凝血状态，也未见相关出血性并发症。

［1］Della Vigna P，Monfardini L，Bonomo G，et al.Coagulation disorders in patients with cancer：nontunneled central venous catheter placement with US guidance--a single-institution retrospective analysis［J］.Radiology.2009，253（1）：249.

［2］黄蔚华，阎冬丽，黄中英，等.超声引导辅助改良塞丁格技术在PICC置管中的应用［J］.中华现代护理杂志，2011，17（2）：146.

［3］言克莉，李金花，张嘉.超声引导结合微插管鞘技术置入PICC在血小板极度低下患者中的应用［J］.护士进修杂志，2011，26（16）：1520.

［4］葛兆霞.老年患者使用PICC导管存在的问题及护理对策［J］.中国实用护理杂志，2006，22（2）：41.

［5］钱君.颈内静脉穿刺置管在凝血障碍患者中应用［J］.护理与康复，2005，4（2）：108.

［6］Tercan F，Ozkan U，Oguzkurt L.US-guided placement of central vein catheters in patients with disorders of hemostasis［J］.Eur J Radiol，2008，65（2）：253.

［7］Mumtaz H，Williams V，Hauer-Jensen M，et al.Central venous catheter placement in patients with disorders of hemostasis［J］.Am JSurg，2000，180（6）：503.

［8］陈向荣，代海燕，陈海珍.国内PICC留置技术的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2008，14（23）：2536.

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2014-05-21