癌痛患者规范化治疗的护理措施

2014-04-05顾巧萍郭素萍

实用临床医药杂志 2014年22期

关键词：癌痛阿片类医护人员

顾巧萍，郭素萍

（扬州医学院附属泰州市人民医院肿瘤科，江苏泰州，225300）

癌痛患者规范化治疗的护理措施

顾巧萍，郭素萍

（扬州医学院附属泰州市人民医院肿瘤科，江苏泰州，225300）

癌痛；规范化治疗；护理干预

疼痛是癌症患者症状之一，尤其是中晚期患者，疼痛往往逐渐加重，使癌症患者精神和肉体遭受极大折磨，对其生活质量及家属也造成影响［1-2］。因此，有效的止痛对于改善癌痛患者的生活质量十分重要。资料［3］表明，在一般医疗条件下40%～50%癌痛患者未完全缓解。调查显示51%～61.6%的恶性肿瘤患者伴有疼痛。癌症患者治疗期间常常有多方面原因影响治疗的规范化，从而影响疼痛的控制效果。肿瘤专科护士在疼痛评估、保证疼痛治疗顺利进行以及缓解疼痛带来的痛苦方面起着至关重要的作用［4］。2010年3月—2011年2月本科实施癌痛治疗的80例患者中不能进行有效止痛的患者10例，对这10例患者进行回顾性调查，分析原因，探讨其护理对策，现报道如下。

1 临床资料

10例癌痛患者中，男7例，女3例，年龄61～87岁，食管癌4例，肺癌2例，胃癌2例，胆管癌1例，结肠癌1例。其中不按医嘱而自行服药2例；担心药物成瘾而拒绝阿片类药物治疗2例；担心过早使用阿片类药物后如疼痛加重后无药可用2例；因阿片类药物不良反应而停药的2例；对治疗信心不足，不愿意表达疼痛详细情况1例；因经济原因不能继续服药1例。

2 原因分析

2.1 患者方面

以往的研究多强调医护人员的知识、态度对疼痛控制效果的影响，而忽视了患者方面的因素［5］，而目前临床癌痛控制不充分，除与医护人员及社会因素有关外，主要是患者不如实报告疼痛［6］，表现为：陈述疼痛时隐去疼痛病史或降低疼痛等级，或因为患者的年龄、文化背景、疾病的严重程度等因素影响患者准确表达疼痛，从而误导医护人员对疼痛的评估；对疾病认识不足，认为晚期癌症患者疼痛是不可避免的症状，并认为疼痛意味着病情进展，尽量自我忍痛，到无法忍受的疼痛时再告诉医护人员，即便是给予镇痛治疗，也只满足于疼痛有所缓解就行，而不追求无痛或基本无痛的高质量疗效，同时担心医生会因为疼痛而分散治疗肿瘤的注意力；不敢使用阿片类止痛剂，担心使用后如疼痛加重，以后会无药可用，并担心成瘾，或使用过量会产生不可逆的不良反应；患者有不规范用药史，因止痛效果不好而对止痛药物的镇痛效果信心不足；因药费加重家庭经济负担而放弃规范用药；因使用阿片类药物后出现头昏、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应而停用；患者担心疼痛会加重病情或延误抗肿瘤治疗，因此一旦有疼痛就用阿片类，而不遵循三阶梯止痛原则。

2.2 医护人员方面

医护人员缺乏癌痛规范治疗知识的教育，对控制癌痛认识不足、重视度不够；与患者思想沟通、观察病情不到位，不能主动发现患者的疼痛，评估疼痛不准确、不全面；对止痛药物认识不足，尤其是阿片类药物的药理作用缺乏了解，存在对麻醉药品的“成瘾恐惧”心理，也不能正确区分“身体依赖”和“精神依赖”，导致担心患者出现精神依赖（成瘾），造成止痛药物用量不足［7］。

2.3 家庭及社会方面

肿瘤的治疗需家属、亲朋的长期照顾，因而患者家属在经济、精力、情感等方面会出现支持疲劳，导致后期患者疼痛时支持与重视不够；家属不知道癌痛通过治疗可达到无痛。

3 护理对策

3.1 做好人员培训

科室成立疼痛护理技术小组，由护士长、本专科工作3年以上的护师以上职称人员组成。小组讨论制定人员培训计划、患者教育计划、修订癌痛护理操作流程，制定简化书写的癌痛护理记录单和含疼痛评分绘制的生命体征监测单，组织癌痛规范化治疗知识、癌痛护理操作流程、癌痛评估与记录、相关法律法规等的培训。邀请药剂专家、癌痛治疗专家等对护士进行培训，组织考核，使护理人员充分认识到其不仅是癌痛规范化治疗执行者，还是观察者、宣教者、监督者和管理者［8］，提高控制癌痛的认识，转变癌痛规范治疗的理念，正确评估疼痛及有效实施止痛；定期组织癌痛护理质量评价，并召开小组成员会议，了解实施规范治疗护理中存在的问题，讨论改进措施，以达到持续改进。

3.2 建立良好的护患关系

癌痛患者由于饱受疼痛的折磨，表现为情绪低落、抑郁、烦躁等。医护人员要为患者提供舒适、安静的环境，与患者坦诚交流以增加信任，相信医护人员可以帮助其处理疼痛问题；鼓励患者表达疼痛的感受，帮助患者获得自我控制疼痛的能力；给予安慰、解释与鼓励，使其从精神上摆脱对疼痛的恐惧，增高生活的信念；对少言寡语、家庭支持不力的患者，应主动关心，认真倾听患者对疼痛的表达，使患者能利用“宣泄”这一手段来减轻疼痛。

3.3 患者教育

对患者开展癌痛治疗护理知识教育，以纠正对疼痛治疗的误区，促进患者及患者家属了解止痛治疗的过程、治疗效果、可能出现的副作用及耐受情况，以提高患者对规范止痛的认识，消除顾虑，主动参与止痛计划的制订与实施。患者教育内容：疼痛的概念、发生机制、分类、三阶梯癌痛治疗方法，按时、按阶梯用药的重要性，疼痛治疗的现状，药物副作用及处理方法等，说明按需用药的观念是错误；介绍临床患者用止痛药常见的误区和忧虑，并进行解释与指导［9］。患者教育形式：发放图文并茂的学习资料；床旁讲解；利用工休座谈会以PPT资料集中讲解；滚动放映疼痛治疗宣教片；请经规范治疗缓解疼痛的患者讲解治疗经历；病区张贴癌痛治疗知识宣传栏等。指导患者采用“长海痛尺”进行正确的疼痛自评分级方法，及向医护人员正确描述疼痛程度、用药效果和不良反应等，以取得更好的治疗效果。做好用药前的宣教，告知患者可能出现的副作用及耐受情况，让患者有心理准备，增加其心理承受能力，必要时做好预防性用药。

3.4 正确评估患者的疼痛

遵循常规、量化、全面、动态评估的原则。执行疼痛护理操作流程：主动询问患者有无疼痛，相信患者主诉，并鉴别爆发痛发作的原因。疼痛程度评估工具：使用“长海痛尺”进行评估。长海痛尺是集0～10数字表示法、面部表情法、语言描述法3种方法于一尺，以反应疼痛程度。数字0为无痛，10为无法忍受的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。其疼痛程度分级法的相互关系为：0～1为无痛；1～3轻度疼痛，可忍受，能正常睡眠；3～5为中度疼痛，适当影响睡眠，需用止痛药；5～7为重度疼痛，严重影响睡眠，需用麻醉类止痛药；7～9为剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状；9～10为无法忍受的疼痛，严重影响睡眠及伴随症状，被动体位。对语言交流准确的患者可使用数字及语言描述表示疼痛程度；对特殊患者，如儿童、不能进行语言交流的患者，采取“面部表情量表”进行评估。评估患者疼痛部位、范围、病因、性质、程度、持续时间及伴随症状、心理状态等。询问疼痛病史、伴随症状，对日常生活的影响、诊断、治疗及疗效，使用止痛剂的不良反应等。当评分≤4分时，护士可采取非药物治疗措施：如舒适体位、冷敷或热敷、按摩、听音乐、呼吸放松操等，并汇报医生；当评分≥5分时，护士采取非药物治疗措施的同时遵医嘱使用止痛药物。评估时间：入院时评估、主诉疼痛时评估、用药过程中动态评估。评估频率：评分≤4分时每天评估；评分≥5分时每班评估；爆发痛随时评估；使用止痛剂30 min后再次评估；剂量滴定过程中每小时评估。再评估的内容：现在的疼痛程度、性质和部位；过去24 h最严重的疼痛程度；疼痛缓解的程度；治疗方案实施中存在的障碍；疼痛对日常生活、睡眠和情绪的影响；疼痛治疗的不良反应。

3.5 实施规范化止痛

药物治疗是控制癌痛的主要方法，正确的止痛措施可以使95%以上的患者缓解疼痛。WHO三阶梯止痛治疗方案在国际上已被广泛接受，按阶梯给药方法［10］：对初起的轻度疼痛患者，可使用非阿片类药物，如非甾体类抗炎药（乙酰氨基酚、水杨酸盐等），并视病情同时使用或不使用辅助类药物，属第一阶梯止痛阶段；如发展到中度疼痛，药物可逐渐过渡到弱阿片类止痛药（如可待因等），同时视病情需要决定使用非甾体类药物和辅助类药物，属第二阶梯止痛阶段；具有中度到重度疼痛的患者，最后可选用强阿片类止痛药（如吗啡即释、控释片或芬太尼贴剂等），同时也要视病情需要，决定是否合并使用非甾体类和辅助用药，属第三阶梯止痛阶段。按规定的间隔时间给药，改变过去什么时间疼就什么时间给药的“按需给药”的观念。依据不同药物的药代动力学特点和在体内代谢过程中出现的最佳药物作用峰谷比，明确药物起效、血药浓度水平高峰和有效的止痛水平持续时间的长短，并据此确保癌痛患者在用药期间保持无痛或基本不痛的高水准疗效上，这种科学的、规范的用药方式可以有效地避免由于按需服药所带来的每次服药后至药物起效前患者要忍受相当长一段时间的痛苦。个体化给药，对阿片类药物的敏感性个体差异很大，故无标准用量，凡能使疼痛缓解的剂量就是该患者的滴定剂量。因此，选用阿片类药物应从小剂量开始滴定，逐渐增加到缓解为止，不同的个体最大的止痛剂量可以完全不同。注意具体治疗细节，药物可引起恶心、呕吐、便秘、睡眠障碍、特别对呼吸和血压的影响，在整个治疗过程中，医护人员需密切观察，注意疗效和不良反应，监护服药的全过程，尤其对有些止痛效果不理想或出现不良反应时，应及时查找、分析服药环节上的相关问题，包括患者的精神、心理或情绪因素等多方面原因，对于过分焦虑的患者和对药物反应比预期效果差的患者，要予以高度关注，及时解决发现的问题。

3.6 实施行为治疗

指导患者听音乐、唱歌、深呼吸［11］，鼓励家人与患者交流等，以分散患者对疼痛的注意力；按摩、冷热敷等促进皮肤血循环，缓解组织水肿和肌肉痉挛，减少运动中枢向疼痛区域发出冲动，而缓解部分疼痛；采用放松技术，鼓励患者锻炼，给予舒适的体位等一定程度上有助于减轻患者疼痛。

3.7 癌痛护理记录

按疼痛护理操作流程，及时、动态评估患者的疼痛，将疼痛部位、性质、伴随症状、护理措施、疼痛缓解程度、止痛剂的不良反应及处理等及时记录于疼痛护理记录单上，并将疼痛程度评分绘制于生命体征监测单上，做好交接班，使各班医护人员随时了解患者疼痛情况。对癌痛疑难病例及时组织护理讨论或护理查房，以探索、解决相关护理问题，不断提高护理水平。

3.8 出院指导及回访

出院患者做好疼痛相关知识掌握程度的评估，并对治疗、自我护理内容进行强化指导，发放疼痛护理家庭联系卡，注明服药的用法、时间、不良反应的处理、医院联系方式等，做好延伸护理干预，于出院一月内每周回访一次，对患者进行护理评估，了解病情、服药情况、止痛效果、不良反应的处理等，进行有针对性的指导，包括家庭康复锻炼，饮食及服药指导，复诊时间及心理社交等方面［12］，必要时来院就诊。

［1］周际昌.实用肿瘤内科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2005.3.

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［8］康洁，贺燕.创建“癌痛规范化治疗示范病房”中护士的角色［J］.中国现代医生，2013，51（31）：121.

［9］陆宇晗，关珊，马双莲.疼痛教育项目改变癌症患者对疼痛治疗的态度效果评价［J］.护士进修杂志，2006，21（8）：685.

［10］陈少玲，黄建贤，张友惠.护理干预在癌症患者治疗中的应用［J］.中国误诊学杂志，2007，7（26）：6235.

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［12］肖奇贵，李小妹.延伸护理干预对肝癌术后患者身心康复的影响［J］.护理研究，2014，28（1）：324.