超声引导下PICC置管体内破损的处理方法及原因分析

2014-04-05陈虹李学勤王缘

实用临床医药杂志 2014年22期

关键词：上臂瓣膜生理盐水

陈虹，李学勤，王缘

（江苏省苏北人民医院肿瘤科802病区，江苏扬州，225001）

超声引导下PICC置管体内破损的处理方法及原因分析

陈虹，李学勤，王缘

（江苏省苏北人民医院肿瘤科802病区，江苏扬州，225001）

超声引导；PICC；破损；护理

目前临床应用的PICC有硅胶和聚氨酯2种不同材质，美国巴德三向瓣膜经外周置入的中心静脉导管是硅胶材质，具有生物相容性高、柔软的特点，不如聚氨酯材质结实［1］，由于不耐压力，如果使用不当，可导致导管破损［2-3］。导管在体外破损很容易被发现，而在体内破损则不易发现，并存在导管断裂发生肺动脉栓塞的潜在危险。超声引导下PICC置管与传统盲穿置管相比能明显提高置管成功率，减少局部损伤，降低血栓、感染、静脉炎、导管异位等并发症的发生率［4］，并使体外导管破损的发生率明显下降，本科2013年在超声引导下PICC置管410例，均使用三向瓣膜经外周置入的中心静脉导管，未发生体外导管破损病例，只有3例出现了导管体内破损，现总结处理方法并对导管体内破损的原因进行分析如下。

1 临床资料

本组共3例，均为女性，年龄48～59岁。其中白血病1例，结肠癌1例，乳腺癌1例。应用美国巴德三向瓣膜式PICC进行化疗，导管全长60cm，型号为4Fr。1例白血病患者为置管后32d，前1天输注血小板，第2天输液前用10 mL生理盐水强行推注通管，后发现穿刺处有漏液，1例乳腺癌和1例结肠癌患者分别是置管后126 d和153 d，治疗间歇期来本院PICC护理门诊维护冲管时发现穿刺处漏液，3例均排除经PICC高压注入造影剂及导管体外破损，因为漏液的量和速度与推注生理盐水快慢呈直接关系，所以判断导管在体内靠近穿刺处有破损。3例均在右上臂中部采取超声引导下PICC置管，1例肱静脉，2例贵要静脉。1例结肠癌患者因为还剩1个疗程，要求提前拔管，2例患者导管修复后均顺利完成化疗疗程后拔管，期间未出现静脉炎及导管感染等并发症，3例拔管时均未发生导管断裂。

2 方法

物品准备：准备备用的连接器、PICC维护包、透明敷料、肝素帽、皮肤消毒剂、无菌巾、抽取20 mL生理盐水、无菌剪刀。修复导管2例：安慰患者，消除紧张、恐惧心理，了解导管末端位置，患者取平卧位，右手臂外展与躯干呈90°，上端手臂下方放止血带以备紧急情况使用，去除透明敷料，打开PICC维护包，消毒手，戴无菌手套，铺无菌巾，用注射器抽取20 mL生理盐水冲洗导管，缓慢轻柔拔出导管，仔细检查破损位置，在距离穿刺点约0.8～1 cm处发现有液体漏出，在破损部位近心端0.5 cm处用无菌剪刀剪断，可见导管管径有1／4破裂，根据导管末端位置及安全固定考虑，将导管轻轻拉出体外少许，安装连接器后进行冲管检查，回血畅通无液体漏出，更换肝素帽，贴透明敷料，强行通管导致导管破损，修复导管后使用尿激酶溶栓成功，行X线定位及造影检查未发现导管有其他部分破损，导管末端位置上移1.5～2个椎体妥善固定并做好记录。拔除导管1例：拔管前准备工作与修复导管相同，右手先将导管轻轻拔出2～3 cm，左手抓住导管近穿刺点处轻轻拔出2～3 cm，如此反复，小心将导管全部拔出，仔细检查破损位置，在距离穿刺点约0.5～0.8 cm处发现有液体漏出，导管其他部分无破损，在拔管过程中如果出现导管断裂，立即用止血带阻断导管随静脉回流至心脏，请介入科实施进一步处理。

3 原因分析

3.1 穿刺部位

超声引导下PICC置管一般选择上臂中部避开分支静脉的贵要静脉或肱静脉，肘上置管可减少肢体活动对导管的牵拉和摩擦［5］，导管体外破损的发生率明显下降［6］，据临床观察，发生导管体内破损与传统盲穿相比无显著性差异，根据解剖结构，上臂浅层前群肌有肱二头肌，屈肘及屈肩运动都会引起肌腱收缩，频繁的肌腱收缩会增加对导管的磨损，三向瓣膜导管有腔大、壁薄、柔软的特点，所以上臂置管有发生导管体内破损的潜在危险。

3.2 穿刺方法

先用超声探头定好穿刺点，置管过程中探头和静脉、探头和皮肤成直角，在超声引导下，穿刺针进入血管中央，见回血良好，降低穿刺针角度送导丝，退针芯，送插管鞘，置入导管。超声引导时选择合适的导针器规格，进针角度越大，导管通过穿刺点进入血管的角度越大，局部形成折痕的几率就会增加，如果再有频繁的肌腱收缩，会导致导管在体内距离穿刺点约0.5～1 cm出现破损的几率增加。建议如果显示屏血管位置在皮下1 cm深度，宜选择1.5cm规格的导针器，这比选择0.5 cm规格的导针器进针角度更合适，同时能减少穿刺过程中组织或淋巴管的损伤［7］。

3.3 固定方法

PICC导管临床上一般选择“P”型或“U”型固定，超声引导下置管采取“U”型固定，可有效防止导管在活动时打折，如果导管在穿刺点处直接向上成“V”型固定，就容易引起导管破损，建议导管外留6 cm，外留过短固定时容易形成“V”型［8-9］。

3.4 强行通管

本组1例白血病患者由于前1天输注血小板，估计冲管不充分出现堵管，第2天输液前用10 mL生理盐水强行推注通管，后发现穿刺处有漏液，所以即使选择10 mL以上的注射器进行强行复通，也会由于压力过大造成导管破损［10-12］。

3.5 过度活动

超声引导下选择肘上置管，可以从事一般性日常工作，避免使用同侧手臂提过重物品以及过度做屈肘及屈肩运动，以免导致肌腱频繁收缩，增加对导管磨损及导致导管破裂［13-14］。

4 小结

超声引导下肘上置管，适度屈伸等上臂活动对导管的摩擦和牵拉减少，所以几乎不会发生导管体外破损的现象。为减少超声引导下PICC置管导管体内破损的发生，应降低进针角度避免导管在体内形成折痕；导管外留6 cm，采取“U”型固定，避免外留过短呈“V”型固定；遇到导管堵塞，即使选择10 mL以上的注射器强行通管，也会由于压力过大造成导管破损，故应采取尿激酶规范通管［15］；指导患者尽量避免使用同侧手臂提过重物品以及过度做屈肘及屈肩运动，以减少对导管的磨损。

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［3］张寒丽，夏艳霞，天静蕊.经外周插入的中心静脉导管的修复［J］.中国实用护理杂志，2005，21（10A）：77.

［4］郑肖芬，王晓萍，张苑，等.超声引导下PICC置管与传统盲穿法置管的对比研究［J］.护士进修杂志，2013，28（12）：1145.

［5］陈青，周晓蓉，刘建红，等.超声引导联合微插管鞘技术行PICC置管的环节控制［J］.护士进修杂志，2013，28（11）：1035.

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［10］杨婉仪，邱萍，陈少敏，等.三向瓣膜式PICC导管体外破裂的处理与预防对策［J］.护理学报，2012，19（10A）：65.

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