田 虹，王 翠

0 引言

重型多型红斑又称stevens-johnson综合征，是一组与免疫有关的急性皮肤炎症性疾病。起病急骤，除有全身皮肤黏膜出现红斑、水疱、血疱、糜烂、水肿、表皮坏死外，全身脏器均可受累，最常见的是肾脏，可出现蛋白尿、血尿；其次是肝肿大、中耳炎、肺炎、角膜受损失明[1]。目前病因尚不清楚，可能与感染、药物过敏和某些内脏疾病有关[2]。病理改变为真皮浅层水肿，血管扩张，血管周围以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。如不进行及时有效的治疗和科学的整体系统化护理，病情恶化，死亡率高。我科于2013年5月21日收治1例既往诊断抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎患者，因口服阿莫西林致重症多型红斑，经过精心的治疗和护理，取得了满意疗效，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，59岁，于1年半前无明显诱因出现左耳听力下降，逐渐累积双耳，双眼发红，疼痛，喘气费力，于当地医院治疗无改善逐渐加重，到我科住院治疗，诊断ANCA相关性血管炎，予糖皮质激素及环磷酰胺、沙利度胺控制病情后，症状好转出院。院外持续应用激素及免疫抑制剂治疗。患者于2013年5月21日门诊入院，5 d前因咳嗽咳痰，于家中自服阿莫西林胶囊后，出现周身多发皮疹。既往有明确青霉素过敏史。入院时周身红色斑片皮疹，颜面部及前胸可见多个大小不一水泡，有破溃。入院后呈快速进展性增多，融合成水泡，周身皮肤破溃，大面积表皮剥离，背部、前胸、肛周、肘部、腋下、会阴部破溃处多发黄色溃疡面，较大约为花生粒大小，周身剧烈疼痛、发热。经过抗感染，大剂量甲强龙冲击，输注人免疫球蛋白、补液及外用药等治疗，加强皮肤黏膜的护理，患者于7月5日痊愈出院。

2 护理

2.1 预防感染 将患者安置单间进行保护性隔离，密切观察病情变化，监测体温及血像。每日口腔护理2次，用浓替硝唑2 mL+温开水48 mL日3次餐后漱口，预防口腔厌氧菌及真菌感染，于5月27日改用大扶康50 mg+浓替硝唑2 mL+温开水50 mL日3次漱口，同时氟康唑胶囊(大扶康胶囊)50 mg日3次口服，6月1日病情控制，氟康唑胶囊改为日1次口服，浓替硝唑2 mL+温开水48 mL日3次餐后漱口，无口腔炎发生。每天病室开窗通风，温度22～24 ℃，湿度50%～60%，及时更换污染床单，每天用500 mg/L健之素擦拭消毒床单位、地面2次，并专用抹布拖布，床头备用快速手消毒液，严格限制探视人员，护士严格执行无菌操作原则，减少感染机会。

2.2 皮肤护理 给予周身皮肤暴露，有规律清创、换药，康复新液适量湿敷皮肤破溃处日3次，每次20 min，湿敷后百多邦适量外擦，较大水泡用无菌注射器抽吸。随着表皮脱落，创面逐渐愈合，改为每日1～2次换药。保持床单干燥、平整、清洁，随时清除剥脱的痂皮、皮屑。换药护理治疗时动作轻柔并观察皮肤变化，输液时应用静脉留置针，防止重复穿刺损伤皮肤。

2.3 会阴护理 患者周身破溃疼痛，翻身困难，防止擦伤皮肤，给予留置尿管，每日膀胱冲洗1次，每日康复新液擦拭会阴部2次，嘱患者多饮水，保持尿管通畅，防止泌尿系感染。

2.4 心理护理 由于病情较重，易发感染败血症等并发症危及生命，并周身剧烈疼痛，患者及家属恐慌和焦虑烦躁，不良的心理变化导致患者及家属在治疗时不够配合，对治愈康复的信心不够，护理上多与患者及家属沟通，给予心理安慰，进行心理疏导，鼓励患者，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时协助病人生活护理及处置时动作轻柔，尽量减少患者的痛苦，同时做好患者家属的工作，使家属配合医务人员工作为患者提供心理支持。

2.5 营养支持 由于患者周身水泡破裂，渗出液较多，易发生低蛋白血症，给予肠外营养、白蛋白静点补充蛋白，维持电解质平衡，加强营养，予高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，鼓励患者多进食蔬菜水果。

2.6 疼痛护理 分散注意力，看电视，听音乐等，遵医嘱氨酚曲马多片1片，q8h口服，吗啡片10 mg，q8h口服。

2.7 功能锻炼 患者周身剧烈疼痛，拒绝翻身，防止关节僵直，置关节功能位，嘱患者主动活动肢体，向患者讲解活动关节的重要性，防止关节丧失功能。

2.8 出院指导及健康教育 出院时医护人员应向患者说明规律服用激素的重要性，嘱患者严格遵守医嘱，激素规律减量，不可擅自停药。告诉患者临床上重症多型红斑多为药物过敏所致，如磺胺类、头孢类、解热镇痛类药物，对成分不祥或有疑问的药物勿自行服用，牢记自己曾过敏的药物，就医时明确告诉医务人员。

3 讨论

重症多型红斑属变态反应性疾病，反应原可为支原体、病毒、细菌、真菌感染，药物(磺胺药、抗菌药物，特别是青霉素、红霉素、头孢类、抗惊厥药物、镇静剂)及食物等[3]。致敏药物中抗生素类位居首位,其中阿莫西林因其抗菌谱广、抗菌作用强，适用于呼吸、消化、泌尿等感染性疾病，但有引起皮疹的可能，有过敏史、过敏体质或对青霉素过敏者慎用或不用。出现重症多型红斑药疹时，应及时停用致敏及交叉致敏的药物，早期识别确诊，早期足量使用糖皮质激素能迅速抑制免疫反应，控制皮损的发展。治疗中预防和控制并发症是稳定病情、降低病死率的关键，护理工作对病人的康复更有直接的关系。

ANCA相关性血管炎是一种系统性自身免疫性疾病，以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要病理特征。临床上既可表现为单个脏器受累，也可表现为多脏器受累，其中肺、肾受累者多病情进展迅速，严重者可危及患者生命[4]。本病例在此基础疾病的情况下发生重症多型红斑，除药物因素外，可能与原发病有相关性，因此出现皮损较重，且长期应用激素及免疫抑制剂治疗，免疫功能低下，容易并发感染，其治疗成功与否与护理质量密切相关。该病例采取切实有效的护理措施，严格执行消毒隔离制度，按照标准预防的要求采取隔离措施，注意皮肤黏膜护理，严密观察病情变化，对预防并发症促进患者康复具有积极的意义。因此，护理人员应在治疗过程中注意观察病情变化，采取有效的护理干预措施，积极预防感染，加强出院指导及健康教育，预防并发症。

参考文献：

[1] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:755.

[2] 刘伦飞,俞新民,郑敏,等.重症药疹22例临床分析[J].临床皮肤科杂志,2003,31(6):366-369.

[3] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002:691-692.

[4] 金妙娟,杜红卫.15例ANCA相关性血管炎患者临床观察及护理干预[J].中国中医急症,2010,19(1):162.