张 峰，朱玉萍

0 引言

随着临床药学的不断发展，临床药师专科化成为提高药学服务的切实需要。如何协助医师制定个体化给药方案，降低治疗成本，减少药物不良反应，提高患者的生活质量和生存期是临床药师的职责。自2005年起，我院临床药师开始参与临床专科查房会诊及院内疑难病例讨论等。本文从肾病药物的选择与剂量调整、药物相互作用及患者用药教育等多方面阐述临床药师在肾病患者药物治疗中的干预技巧与药学监护的经验。

1 监测药物疗效,协助医师调整用药方案

临床药师参与医生药物治疗方案制定，有助于提高患者的治疗效果，控制ESRD血透患者的血压达到目标值，有助于改善患者的生活质量，减少心脑血管病的发生，提高血透患者的生存率。

例1，患者，男，54岁，因“发现肾功能不全2年余”收住入院。临床诊断:慢性肾功能不全(尿毒症期)；高血压病3级(极高危)。入院后予以每周3次血液透析治疗，给予氨氯地平5 mg bid+硝苯地平10 mg bid+厄贝沙坦150 mg qd+可乐定75 μg tid控制血压。患者血压控制不理想，在160～200/90～110 mmHg之间波动。药师认为，氨氯地平与硝苯地平同属钙离子拮抗剂，用1种即可。可乐定可适当加大剂量，以增强降压效果。建议调整为：硝苯地平控释片30 mg qd+厄贝沙坦150 mg qd+可乐定150 μg tid。3 d后患者血压基本稳定在130～160/80～100 mmHg之间。

案例分析：临床药师应该通过监测降压药的治疗效果、有无不良反应，依此决定是否维持、调整药物治疗方案。降压药应逐渐增加用药品种与剂量，避免使血压急剧下降，同时注意观察血压下降时肾功能的变化[1]。

例2，患者，男，62岁，因慢性肾脏病合并高血压、痛风、糖尿病入院。入院检查肾功能提示尿素氮:24.7 mmol/L、肌酐:397.329 μmol/L、尿酸:563.2 μmol/L、葡萄糖:6.4 mmol/L。入院后予以卡托普利降血压，格列吡嗪片降血糖，苯溴马隆促进尿酸排泄等治疗。药师建议：患者目前肾功能较差，建议停用厄贝沙坦，改为硝苯地平控释片30 mg qd降血压，辅以开同改善肾功能。调整用药方案后患者血压控制良好。

案例分析：肾功能不全的患者，Scr<265 μmol/L时可用ACEI降低血压及保护肾功能，Scr>265 μmol/L时一般不主张应用ACEI，因为此时残存肾小球已经很少。可以选用CCB类。CCB与ACEI、ARB比较，降压作用不受钠入量影响，肾衰竭患者仍能应用，不引起高钾血症[2]。

2 提供药物信息，开展专科用药咨询

临床药师具有相对医师更全面的药物知识，在临床实践中可以向医师提供诸如药理作用、药动学特点、药物配伍禁忌、相互作用等药学专业知识，优化药物治疗效果。

例3，医师询问：患者，男，56岁，血清肌酐为226 μmol/L，有室上性心律失常，服用胺碘酮片是否需要减量?药师答复：胺碘酮主要在肝内代谢清除，代谢产物为去乙基胺碘酮，尿中排碘量仅占总排碘量的5%。因此，肾功能不全患者服用胺碘酮片不需要减量。

例4，医师询问：狼疮肾患者，女，44岁，需要使用环磷酰胺进行冲击疗法。环磷酰胺的血浆蛋白结合率是多少?血透对环磷酰胺在体内的清除率有无影响？药师答复：环磷酰胺本身不与血浆蛋白结合，其代谢产物磷酰胺氮芥与血浆蛋白的结合率约为50%。由于血中游离的磷酰胺氮芥也有50%左右，因此血透对环磷酰胺在体内的清除率有较大的影响，血透患者在使用环磷酰胺时应适当加大剂量。

例5，医师询问：能否推荐一种可供静脉泵入用于治疗尿崩症的药物?剂量如何掌握?药师答复：可以用垂体后叶素注射液静脉泵入治疗尿崩症。一般用3～5 μ/h泵入作为负荷量，接着1～3 μ/h泵入维持，根据记录的每小时尿量在1～3 μ/h之间随时调整。临床实践证明这种方法能将尿量控制在理想的范围，进而也很好地解决了尿崩症所带来的失水性高热和低钠或高钠血症等。

例6，医师询问：红斑狼疮患者使用头孢匹胺会不会加重病情?药师答复：红斑狼疮患者使用象青霉素类、头孢菌素类、链霉素、磺胺类药物等会诱发或加重红斑狼疮症状，通常停药后也不能阻止病情发展。故对于已确诊为红斑狼疮的患者应避免使用头孢匹胺,以免加重病情。

3 纠正抗菌药物的不合理应用

肾内科住院患者由于自身具有“病情较复杂、并发症较多、年龄较大、营养不良发生率较高”等特点，预防性使用抗菌药物的比率较高[3]。临床药师应利用自身优势，从抗菌药物的药效学、药动学、药物相互作用、药物可能发生的不良反应等方面协助医师合理地使用抗菌药物。

例7，患者，男，73岁，因“右腰痛半个月”入院。临床诊断:①双肾囊肿；②高血压3级(极高危)。患者入院后行肾囊肿穿刺抽吸术，手术顺利，术后予以头孢曲松防止感染。用法为头孢曲松1.0 g,bid,连用5 d。药师查房后建议停用头孢曲松。

案例分析：穿刺抽吸术作为介入治疗术属于Ⅰ类切口手术，根据卫生部2009年颁发的38号文件规定，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物。确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。一般在术前0.5～1 h内或麻醉开始时使用一个剂量即可。另外头孢曲松半衰期较长，达7～8 h，轻症感染推荐每天给药1次[4]。

例8，患者，女，43岁，因“发热4 d，伴尿急、尿频、尿痛”入院。入院查体：T 37.2 ℃，BP 125/65 mmHg，血象：尿镜检红细胞4～6个/HP，白细胞13.16×109/L，中性粒细胞比例90%。临床诊断：泌尿系统感染。入院后予以亚胺培南西司他汀钠(泰能)1.0 g,q12h+氨曲南1.0 g,qd抗感染治疗。临床药师在查阅医嘱后建议改用头孢他啶1.0 g,q8h静滴+复方新诺明2片bid口服，同时进行尿培养，在细菌培养与药敏试验结果出来以后再加以调整。3 d后复查血常规示：WBC 6.64×109/L,N 58.7%。中段尿培养示无菌生长，表明抗菌治疗有效。

案例分析：患者在入院以后立即使用高档广谱抗菌药物泰能，起步过高，而且其抗菌谱已覆盖了氨曲南，无需联合使用。对于泌尿系统感染，应选用肾毒性小、不良反应少的抗菌药物，且抗菌药物在尿和肾内的浓度要高[5]。头孢他啶作为三代头孢菌素肾毒性小，适用于敏感革兰阴性杆菌所致的复杂性尿路感染；复方新诺明主要由肾小球滤过和肾小管分泌，尿药浓度明显高于血药浓度，对肠埃希杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等敏感菌株所致的尿路感染疗效好，与头孢他啶配伍有协同作用。

4 注意防范药物的相互作用与不良反应

临床药师既要明确把握药物治疗的目的，掌握用药时机，又要通过监测疗效和不良反应，结合临床医学和药学知识，分析疗效不佳的原因，从而制定提高疗效的方法。

例9，患者，女，33岁，因“浮肿、蛋白尿7年，进行性纳差乏力1年余”入院。临床诊断：慢性肾功能不全(尿毒症期)。入院后予以尿毒清促进肠道排毒，开同营养肾脏，盐酸可乐定控制血压，碳酸钙咀嚼片、骨化三醇补钙降磷，阿司匹林肠溶片抗凝。临床药师建议碳酸钙咀嚼片剂量由1片bid改为1片qd，根据血钙、血磷水平适时调整剂量。

案例分析：慢性肾衰竭患者往往出现高磷血症与低钙血症，刺激甲状旁腺分泌大量的PTH，引起继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D代谢功能障碍，一般使用磷结合剂碳酸钙与骨化三醇治疗。由于患者在服用碳酸钙咀嚼片、骨化三醇胶丸补钙的同时，还服用复方α-酮酸(开同)片，而复方α-酮酸(开同)是以钙盐的形式存在的，与其他含钙药物同时使用，可使血钙水平升高，加重高钙血症。因此碳酸钙咀嚼片应适当减量，并定期复查血钙水平。同时服用开同时，通常蛋白的摄入量要低于40 g/d[6]。

例10，患者，女，44岁。因“腹膜透析治疗2年，心悸，胸闷1 d”入院。目前急症为急性左心衰、高血压危象，心电监护示血压在160～200/110～130 mmHg、心率在110～130 bpm之间。现以硝普钠300 μg/min静脉泵注维持，加用替米沙坦片+硝苯地平控释片+可乐定片协同降压。药师查房后指出，鉴于患者慢性肾功能衰竭，应用硝普钠已超过72 h，应进行血浆中氰化物浓度的测定，同时在血压稳定后硝普钠应逐步减量尽早撤除，避免中毒反应的发生[7]。

案例分析：硝普钠是一种硝基氢氰酸盐，为直接作用于动静脉血管床的强扩张剂。该药对阻力和容量血管都有直接扩张作用，对后负荷的作用大于硝酸甘油，故可使患者的左室充盈压减低，心排血量增加。缺点是硝普钠可形成游离氰化物，氰化物在肝脏转化为硫氰酸盐，由肾脏排泄，肾功能衰竭患者有蓄积性。若剂量太大或使用时间过长，血中的代谢产物硫氰酸盐浓度过高易发生中毒。另外在停药时硝普钠应缓慢减量，骤然停药偶可发生急性左心衰竭。

5 参与疑难病例讨论

临床药师参与临床会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，目的是提高患者的救治率，提高医疗机构的合理用药水平，对药师具有极大的挑战性[8]。对于疑难病例如何设计出有效的给药方案，我们可以根据患者的病情和药物的适应证，从药师的角度提出自己的意见。

例11，患者，男，31岁，因“发热4 d，尿检异常1 d”于2009年7月22日入院。患者4 d前无明显诱因开始出现发热，体温在37.8～38.6 ℃之间。入院检查：尿常规示隐血+++，镜检红细胞满视野，24 h尿微量白蛋白为164.20 mg/L，血常规示WBC 3.15×109/L，N%75.80%，血生化示ALT 156 U/L，AST 88 U/L，CRP 24.10 mg/L。患者有自服泰诺片及对乙基氨基酚片药物史。入院后监测肝功能提示转氨酶进行性升高，7月26日查肝功能：ALT 760 U/L，AST 123 U/L，rGT 199 U/L，同时监测血常规示白细胞进行性降低(WBC 2.43×109/L)，有明显的血、尿β2M升高。临床诊断：扁桃体炎；药物性肾损害；药物性肝病。治疗方案：予以金水宝免疫调节，绿参安(18AA-N)护肾，硫普罗宁、极化液、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸护肝，阿莫西林克拉维酸钾(1.8 g,qd)抗感染。治疗后患者体温逐渐恢复正常，扁桃体炎也有所好转。

鉴于患者转氨酶依然进行性增高，白细胞进行性降低，8月2日肾内科请临床药师一同会诊，以确定下一步治疗方案。临床药师认为，患者同时服用对乙酰氨基酚及泰诺，因泰诺本身含有对乙酰氨基酚成分，故一次服用大剂量对乙酰氨基酚可造成药物性肝损害。药物性肝病可伴有肾功能减退,出现少尿,血尿素氮增高[9]。药物性肝损害的治疗以保肝为主，目前治疗已较全面充分，暂不需调整药物。对于是否需要更换高档抗菌药物时指出，在使用阿莫西林克拉维酸钾抗感染后，患者体温已逐渐降至正常(36.3 ℃)，可维持现有治疗。另外绿参安(18AA-N)为肾脏保护药物，但氨基酸也可加重肝脏损害，可考虑停用。临床药师建议对治疗方案做如下调整：阿莫西林克拉维酸钾用法由1.8 g,qd改为1.2 g,bid；停用绿参安；使用甘露聚糖肽胶囊以增强机体免疫功能和应激功能，提高白细胞数量。

肾内科对会诊意见予以采纳。3 d后药师查房，患者体温36.1 ℃，扁桃体炎好转，目前查体除扁桃体肿大外无其他阳性体征。因抗菌药物在肝内代谢，建议停用；患者尿胆红素正常，全身皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，建议停用腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸，改用甘草酸二铵与还原型谷胱甘肽(GSH)联用。有文献报道,GSH可以促进药物性肝损害患者的肝功能恢复[10]。两者使用后监测患者转氨酶逐渐下降,8月15日复查肝功能：ALT 56.5 U/L,AST 18.7 U/L,GGT 78.4 U/L。患者无特殊不适主诉，要求出院，予以办理出院。

案例分析：腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸主要用于肝内胆汁淤积等，对于无黄疸指证者无需长时间使用；针对药物性肝损害的患者选用降酶作用较强的甘草酸二铵与解除药物毒性效果较好的还原型谷胱甘肽(GSH)联用可取得较好治疗效果。在临床医疗实践中经常可以看到肝肾功能损伤的患者，如何选择和使用安全、有效的药品是临床医师比较棘手的问题。当出现肝肾功能损伤时，临床药师应积极参与到药物治疗过程中，帮助临床医师制订最佳治疗方案，以尽可能减少药物损害[11]。

6 开展肾病患者用药教育，提高药学监护质量

临床药师在查房时应主动向患者介绍自己，在查房过程中对患者进行用药咨询，纠正患者错误的用药观念和用药方法。有些慢性肾衰患者由于长期的疾病困扰，很容易出现急躁或悲观情绪。同时血液透析是终末期肾病、尿毒症的主要替代疗法，而长期血透对患者造成身体不适和生活质量的下降，影响正常的工作及生活，且经济花费巨大，使患者出现一些常见的心理问题如否认心理、焦虑与恐惧心理、抑郁心理、依赖心理和绝望心理等。医生由于工作压力大、医疗任务繁重，很难抽出时间来处理这种情况，临床药师应主动承担起医患沟通的桥梁作用，向患者和家属解释病情，讲述用药常识，给予正确的心理疏导和健康教育，以稳定患者情绪，提高患者的心理承受能力，使患者积极主动配合治疗，从而提高生活质量，延长了寿命。

7 结论

较好的工作模式有利于临床药师融合到临床医护人员之中，组成一个和谐的团队，相互合作，更好地为患者提供药学服务[12]。笔者通过积极参与肾内科临床查房，切实融入到医护人员的治疗团队中，在参与个体化用药方案设计、提高药物治疗效果、减少药物不良反应、降低药物治疗成本等方面，发挥了专科临床药师的作用。临床药师参与肾病患者药物治疗方案制定，有助于提高患者的依从性，通过药学监护协助控制终末期肾脏病(ESRD)血透患者的血压达到目标值，改善患者的生活质量，减少心脑血管病的发生，提高血透患者的生存率；开展治疗药物监测可以使肾病患者免受或减轻激素、细胞毒药物和免疫抑制药物等对机体的的损害。

通过参与肾病患者用药干预与药学监护，笔者感受到临床实践是药师学习、提高用药能力的最佳途径，同时认为临床药师仍需进一步提高自身的专业水平，不仅要具备丰富的药学知识，了解相关的医学、检验和特殊诊断知识，更需要对药物治疗进展、最新疾病指南等有充分的了解。临床药师只有通过不断学习新知识、新理论，并结合临床实际，使自己所掌握的药学、医学专业知识转变为实用的临床药学技能，改善药物治疗效果，使临床医师切实感受到临床药师在专科药物治疗中给予的帮助，增加对临床药师的认可度，药师的价值才能真正得以体现，赢得同行和患者的尊重。

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