景晓春 王栋 赵仰光 于密林 于悦 张茹梅 郝亮 王静

子宫颈癌是女性生殖器官中最常见的恶性肿瘤，发病高峰分别为35～39岁和60～64岁的女性，平均年龄52.2岁。目前我国较多应用的治疗方法是开腹手术、腹腔镜手术切除术，中晚期患者行放射治疗和(或)化疗，由于手术治疗创伤较大，并发症多，患者恐惧，且术后功能受到影响，进而给患者的心理带来了较大的负担［1］。子宫动脉栓塞术最早应用于中晚期宫颈癌出血或宫颈癌放疗后出血。常规认为宫颈癌对化疗不敏感，因此宫颈癌的治疗手段一直以手术和放疗为主，随着动脉灌注化疗技术的飞速发展，尤其是血管介入技术的提高和普及，介入性耗材的改进，更多有效化疗药物的出现，对于一些晚期不能手术患者应用动脉灌注化疗加栓塞的介入方法治疗宫颈癌取得了静脉全身大化疗所达不到的惊人效果，部分患者病变缩小甚至消失，使患者获得了根治性手术切除的机会。我院2012年1月以来开展针对Ⅱb及Ⅲ期子宫颈癌患者进行超超选子宫动脉宫颈阴道支灌注化疗栓塞术加子宫动脉栓塞术，取得一定疗效，截止2014年1月共治疗患者33例，通过应用此项介入治疗后，32例患者能接受根治手术切除治疗，取得了优于超选子宫动脉灌注化疗栓塞术的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择子宫颈癌患者33例，年龄35～72岁，平均年龄53.6岁;入选标准:均经高年资妇科医师评估并取得病理组织学证实为Ⅱb及Ⅲ期子宫颈癌患者，经超声、CT或MRI影像检查未发现远处转移，其中Ⅱb期21例，Ⅲ期12例。症状为接触性出血、白带增加伴有恶臭、阴道排液、绝经后阴道出血，病理类型均为鳞状细胞癌，其中外生型15例，内生型10例，溃疡型5例，颈管型3例。患者均无严重基础疾病，并表示愿意接受血管性介入治疗及手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:避开患者经期，术前常规进行生化、尿、便常规，肝肾功能、凝血功能、病毒指标、胸片、心电图、超声、CT或MRI检查。与患者签订介入前沟通记录及介入治疗、化疗同意书，并进行腹股沟区备皮，阴道冲洗，常规口服抗生素3～5 d，术前4 h禁食水，并于0.5 h前肌内注射安定10 mg。

1.2.2 治疗方法:33例患者均在西门子Artis zee floor型血管造影机下采用Seldinger技术经皮右侧股动脉穿刺，常规给予地塞米松10 mg，行双侧子宫动脉宫颈阴道支灌注化疗栓塞术加子宫动脉栓塞。均使用5FCobra导管加微导管。将导管分别插入左、右髂内动脉后造影，了解子宫动脉开口位置及肿瘤优势供血动脉，然后用J形超滑导丝将导管超选至子宫动脉，给予甲硝唑25 ml灌注，造影找到子宫动脉宫颈阴道支，再用3F Asaki微导管超超选至子宫动脉宫颈阴道支。通过子宫动脉造影，观察到其中15例患者为右侧子宫动脉优势供血，10例患者为左侧子宫动脉优势供血，其余8例为双侧子宫动脉供血。超选至子宫动脉宫颈阴道支后给予优势供血一侧动脉灌注化疗药物(化疗药物具体为氟尿嘧啶750～1 000 mg、丝裂霉素10～20 mg、亚叶酸钙100 mg、顺铂90 mg)为总药量的2/3，另一侧给予1/3，双侧均衡供血的给予平均分配。栓塞材料为500～710 μm的聚乙烯醇微粒(PVA)加自制明胶海绵条。先用PVA栓塞子宫动脉宫颈阴道支，将微导管拔出后，用自制明胶海绵块栓塞子宫动脉，使子宫动脉供血完全消失，对侧方法相同。术后穿刺点加压包扎6 h，穿刺侧下肢伸直制动6 h，术后给予止痛及预防性抗生素对症治疗，抗生素治疗不超过72 h。

1.2.3 术后疗效观察:术后1、2、3周行妇科检查观察子宫颈癌组织及宫旁组织的变化，内容包括:术后新发不适症状、术后阴道出血或排液量的多少、宫旁组织及阴道受侵情况、术后患者白细胞变化情况，评估手术切除可能性。

2 结果

2.1 治疗结果 本组33例患者均未发生严重并发症。术后21例Ⅱb期患者病变不同程度缩小，其中5例患者行妇科检查未见明显肿物，仅见宫颈区糜烂，10例患者降期至Ⅰ期，另有6例患者降期至Ⅱa期，12例Ⅲ期患者3例降至Ⅰ期，另外8例降期至Ⅱa期，有1例是老年溃疡型患者，子宫动脉较细，血供较差，病变缩小不明显，未能达到降期目的。

2.2 不良反应 治疗过程中21例患者出现下腹坠胀感，未发现有严重疼痛、恶心、呕吐等症状，均完成治疗;术后3 d 11例患者自觉恶心，无患者出现呕吐，5例患者出现轻度发热，体温均未超过38℃，9例患者术后有轻度腹痛，多在术后12～24 h后发生，72 h后未给予镇痛药的情况下自行缓解，1例患者腹痛较重，给予口服加肌内注射镇痛药后逐渐缓解，本组33例患者术后未发生子宫坏死、盆腔感染及下肢静脉血栓形成等较为严重的并发症。

3 讨论

子宫颈癌是中老年女性生殖系统最常见的恶性肿瘤。早期宫颈癌常无临时床症状，多数患者发现已是中晚期。中期临床症状主要以接触性出血为主，晚期以绝经后阴道不规则出血、阴道排液、尿频尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重为主，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引发尿毒症［2］。宫颈癌的治疗传统上是以手术和放疗为主，化疗为辅，采用静脉化疗，药物剂量大，局部有效浓度低，化疗反应明显，骨髓造血功能明显抑制，使得多数患者不能耐受而放弃治疗，缩短患者生存期［3］。放疗容易造成盆腔组织损伤，形成肠梗阻、直肠狭窄、重度放射性肠炎、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘、卵巢功能受损等情况，以及至今尚难以预防和治疗的盆腔纤维化等并发症，造成患者生活质量严重下降，同时对于如何保护年轻患者的卵巢功能及阴道正常性功能，正逐渐引起医患双方的重视，故放疗也不尽如人意［4］。血管介入治疗技术的出现使动脉化疗在子宫颈癌治疗中占有重要地位。中晚期不能手术的患者行新辅助放化疗降期后再行根治性手术。由于术前辅助放疗局部组织损伤严重，放疗后形成放射性炎症，盆腔粘连，术中出血较多，术后伤口延期愈合等并发症给手术带来极大困难。静脉化疗疗效差，病变缩小缓慢，周期长，相对而言，行子宫动脉灌注化疗栓塞治疗后可以短期使病变降期，不良反应小，用于Ⅱb及Ⅲ期子宫颈癌术前，配合根治性手术，已经得到广大临床医生们的认可。而子宫动脉宫颈阴道支灌注化疗栓塞术，比子宫动脉灌注化疗栓塞术更加精确，可以使肿瘤的局部药物浓度更高，栓塞颗粒进入瘤内血管更多，使得肿瘤缺血程度加重，再进行子宫动脉主干的栓塞(用明胶海绵微粒栓塞)，减少被浸润宫组织内的癌细胞的血供，从而使宫旁组织内癌组织减少消失，介入治疗再手术，可缩小切除范围，降低局部复发率，提高患者生存期［5］。

3.1 术前行子宫动脉宫颈阴道支灌注化疗栓塞加子宫动脉栓塞术治疗子宫颈癌的原理 子宫是由子宫动脉供血，且侧支循环丰富，宫颈部主要以宫颈阴道支供血，Ⅱb、Ⅲ期子宫颈癌血供主要来自子宫动脉宫颈阴道支，病变继续增大后血供来源会增多。因此子宫颈癌的介入治疗中，采用动脉灌注化疗可直接增加局部区域的药物浓度，提高疗效。根据国内外报道，随着导管等材料的改进，超选至子宫动脉进行灌注化疗栓塞已经有大宗病例的研究，证实疗效要优于静脉化疗［2］。通过临床术中观察总结，由于肿瘤组织血供丰富，导致子宫动脉宫颈阴道支代偿性增粗，给行超超选宫颈阴道支提供理论依据，通过宫颈阴道支给化疗药使局部药物浓度高于子宫动脉给药，通过该动脉给予PVA进行肿瘤内部小血管的栓塞，保证肿瘤内部血管床血栓形成，使肿瘤缺血、坏死，从而达到肿瘤缩小甚至消失。因为宫颈阴道支已经闭塞，再栓塞子宫动脉，可以达到肿瘤及宫旁组织兼顾，能更有效的使病灶缩小，以达到手术切除的要求。

3.2 Ⅱb期及Ⅲ期子宫颈癌术前子宫动脉宫颈阴道支灌注化疗栓塞及子宫动脉栓塞术后手术切除率的研究结果 国内外对于子宫动脉、髂内动脉灌注化疗栓塞治疗子宫颈癌的报道较为多见，疗效评价的主要指标是:肿瘤缩小的程度(PR)、以及完全缓解率(CR)、临床症状的缓解程度、手术切除率等。鲜有子宫动脉宫颈阴道支灌注化疗栓塞治疗子宫颈癌的报道，因为多数学者认为没有必要行更精确的栓塞，目前子宫动脉灌注化疗栓塞已经取得了较满意的疗效。本组33例患者经超超选子宫动脉宫颈阴道支灌注化疗栓塞术后，仅有1例老年患者，由于是溃疡型肿物，肿物血供差，病灶缩小未能达到明显降期效果。本组通过该方法介入治疗后，手术切除率为96.9%(32/33)，其中Ⅱb期治疗后手术切除率为100%(21/21)，Ⅲ期患者治疗后切除率为91.7%(11/12)，术后病理证实3例病灶完全消失，达到病理 CR，2000年，Nagata等［6］报道，74%的Ⅲ期患者(25/34)，介入治疗后可以手术，对35例宫颈癌(Ⅱb期20例、Ⅲa期11例、Ⅲb期4例)实施双侧髂内动脉或子宫动脉灌注化疗/栓塞术，结果20例(20/20)Ⅱb期、9例(9/11)Ⅲa期、2例Ⅲb期(2/4)宫颈癌在经过1～2次动脉化疗后可顺利手术切除。3例Ⅱb期宫颈低分化鳞癌患者在一次动脉化疗后3周行宫颈癌根治术，手术标本未见癌［1］。手术切除率为88.6%(31/35)。该项研究结果短期疗效好，远期生存率有待进一步随诊观察。

综上讨论，该项研究得出Ⅱb期及Ⅲ期子宫颈癌术前子宫动脉宫颈阴道支灌注化疗栓塞术后手术切除率明显高于双侧髂内动脉或子宫动脉灌注化疗/栓塞术，技术难度不大，值得广大介入科医生推广，使更多患者受益。

1 黄卫科.手术加化疗对有早期高危因素宫颈癌的疗效分析.河北医药，2013，35:2325-2326.

2 陈春林主编.妇产科放射介入治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.266-295，286.

3 解国清，敖国昆，乔丽亚，等.中晚期宫颈癌术前介入治疗的临床分析.黑龙江医学，2009，33:128-130.

4 郭彦蓉，罗仕华，石峰高，等.介入治疗在宫颈癌综合治疗中的临床应用.当代医学，2010，16:695-699.

5 贺斌，谭隆旺，孙寒，等.介入化疗栓塞在宫颈癌手术治疗中的应用.昆明医学院学报，2012，10:96-103.

6 Nagata Y，Okagima K，Kokubo M，et al.Clinical results of transcatheter arteral infusion for uterine cervical cancer.Am J Clin Oncol，2000，22:97-102.