姚慧峰+叶国芬

[摘 要] 目的 分析社区健康干预对高血压患者危险因素的影响?

方法 2010年9月至2012年1

0月我社区开展针对高血压危险因素的健康干预工作，研究对象为社区内80例高血压老年患

者，所有患者经医生诊断为高血压，且排除其他严重躯体疾病及精神性疾病，在知情

同意的基础上进行健康教育?用药指导和生活方式干预，随访观察两年?比较健康干预前后

患者危险因素的知晓率?不良生活习惯的改善，服药依从性及体质指数?血压?血脂?血糖

水平的改变情况?

结果 社区健康干预后依从管理率?危险因素的知晓率和服药依从性明显

提高，不良生活习惯得到改善，血压?血脂和血糖水平较干预前均明显下降，差异有统计学

意义（P<0.05）?

结论 社区健康干预可影响高血压患者的危险因素，有效控制血压

，延缓心脑血管疾病的发生发展，适合基层社区推广应用?

[关键词] 高血压；健康干预；社区卫生服务

中图分类号：R544.1

文献标识码：A 文章编号：1009_816X

（2014）01_0054_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.01.21

高血压是危害人类健康的常见心血管疾病，是社区医疗中最常见的老年人慢性病之一?老年

高血压常与多种疾病并存，并发症多，若血

压长期控制不理想，更易发生靶器官损害[1]?因此，如何有效控制老年人的高血

压，提高老年人的生活质量已成为当今社区卫生服务的重要内容之一?许多经验表明[

2，3

]，在社区开展综合干预措施是防治高血压最有效的途径?基于此，我社区于2010年9月

至2012年10月针对80例老年高血压患者不合理的饮食?缺乏锻炼?肥胖以及服药依从性差等

危险因素进行健康干预，取得较好效果，报道如下?

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年9月至2012年10月在我社区开展针对高血压危险因素的健康干预工

作，研究对象为社区内罹患高血压的80例老年患者，所有患者经医生诊断为高血压，并至少

有一

个可改变的心血管危险因素（如体质指数（BMI）?腹围?空腹血糖（FPG）?血脂?吸烟等

）；心血管危险分层为中危或高危，且排除其他严重躯体疾病及精神性疾病，在知情同意的

基础上进行干预?其中男32例，女48例；年龄60～79（67.48±6.44）岁；

血压情况：收缩压（SBP）116～179mmHg，舒张压（DBP）60～102mmHg?

1.2 方法：对80例老年高血压患者服药依从性差?不合理的饮食?缺乏锻炼以及肥胖等

危险因素，采取健康教育?健康管理?生活方式指导和用药指导等措施进行为期两年的健康

干预，两年后比较高血压危险因素的变化及心血管事件发生情况?程序如下：

1.2.1 建立健康管理档案：详细了解患者基本信息，病程?服药治疗及高血压相关知识

的

知晓程度，还特别了解其饮食?生活习惯及吸烟?饮酒?体育锻炼情况及运动方式

等?然后，对患者的危险因素进行评估，根据危险分层，制定个体化的干预措施，对中危

患者每2个月随访一次，高危患者每1个月随访一次?

1.2.2 健康干预计划的制定和实施：（1）首先，对患者进行具体详细的用药指导：了解

患者用药是否合理，是否连续规范用药，有哪些副作用，指导个体化用药，增加患者服药依

从性；（2）开展形式多样的健康教育：①举办高血压知识健康讲座，每2～3个月1

次，进行集体干预?聘请三级甲等医院心血管专家定期到社区指导?解答社区患者及医生在

治疗中的困惑?难点?一方面提高社区医生的高血压管理水平，另一方面可有效提高干预人

群的参与率，及对社区卫生服务的信任度和认同感；②广泛宣传：利用广播?宣传栏?发放

高血压相关知识小册子?定时定点下社区义务咨询并测量血压等途径进行健康教育?宣

传防治高血压知识，如什么是高血压，高血压的危害；高血压的心血管危险因素及其危害；

如何降低心血管危险因素；什么是健康的生活方式；遵医服药的重要性等?语言力求通俗?

科学?准确?简练?同一内容反复强化；③电话指导：社区卫生服务中心人员针对由于各种

原因未能参加集体干预或咨询者进行电话指导，个别上门指导?（3）生活方式

干预：由社区卫生服务中心人员采用一对一?面对面进行健康生活方式指导?主要内容包括

：①低盐低脂饮食；②督促患者戒烟限酒：提供戒烟方法和技能指导，提倡不饮酒，避免饮

高度酒；③控制体重：建议控制饮食?多体育锻炼；④适量运动：提倡中等强度有氧运动，

可选择步行?慢跑?太极拳?游泳?气功?跳舞等，以不感到疲劳为宜；⑤缓解精神压力：

定期与患者进行交流与沟通，按时家访或电话咨询，缓解患者畏惧?焦虑或抑郁情绪，帮助患

者由配合治疗转为主动参与治疗，提高治疗依从性；⑥告知患者高血压不仅仅只是药物治疗

，非药物治疗同样非常重要，健康良好的生活方式是从根本上控制血压的手段，持之以恒，

防止不良生活方式的复发?

1.2.3 定期对危险因素监测：每次随访干预测量血压1次，平时自测血压或就诊测量血压endprint

可自行记录结果?每6个月测量1次身高?体重，计算体质指数（BMI），平时自测或体检结果

可自行记录；每年检测1次空腹血糖?甘油三酯（TG）?总胆固醇（TC）?低密度脂蛋白（L

DL_C）?高密度脂蛋白（HDL_C），就诊时如有相同检测项目，可自行记录结果?同时监测

其他相关危险因素（吸烟?饮酒?高盐饮食?服药情况等）?以上监测内容在随访干预时一并

记录在管理档案内?

1.2.4 观察指标：社区健康干预持续两年，分析开展社区健康干预前?后高血压患者

危险因素的改变情况?

1.2.4.1 行为指标变化评估：采用问卷调查的方法，调查问卷内

容包括基本情况?高血压防治知识的知晓情况，高血压诊断标准?症状?并发症?危险因素

?药物及非药物疗法?血压控制及医学体检等?现场调查与资料的收集由统一培训后的社区

医护人员完成，由专家组成质控组，保证调查质量?

依从管理的评判：①完全依从：坚持配合随访管理治疗，完全遵照医嘱；②基本依从：基本

配合随访管理治疗，基本遵照医嘱；③不依从：经常不遵照医嘱，且中断治疗?

吸烟指每天吸一支烟以上；饮酒是指每天饮酒25克以上；高盐饮食是指每天平均摄入

盐量超过6克；低脂饮食是指每人每日食油量不超过25克，少吃或不吃肥肉和动物内脏；规

律运动是指每周3～5次，每次20～60分钟；服药依从性指遵医嘱坚持规律服药?

1.2.4.2 生化指标监测评估：血压?身高?体质量?腰围?腹围的测量采用统一标准仪

器测量?按照要求统一检测?

1.3 统计学处理：运用SPSS 11.5版软件对结果数据进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，干预前后比较

采用t检验，计数资料比较采用χ2检验?P<0.05为差异有统计学意义?

2 结果

2.1 社区干预前后依从管理率?高血压相关知识知晓率的变化：干预前?后比较患者依从

随访管理率明显提高?干预前完全依从随访管理30（37.50%）例，

基本依从20（25.00%）例，依从率为62.50%；干预后完全依从58（72.50%）例，基本依

从

16（20.00%）例，依从率为92.50%，较干预前提高30.00%?同时，患者对高血压危险因

素的知晓率均显著提高，差异有统计学意义（P<0.01），见表1?

2.2 社区干预前后行为指标变化：通过两年的健康干预，高血压患者生活方式行为有了显

著改变?

健康干预

2年，5人戒酒，9人每人每日饮酒量减少至25克以下，饮酒?高盐膳食者下降，服药依从性

?适量运动?低脂饮食?保持心理平衡发生率明显上升，差异均有统计学意义（P<0.

05）?吸烟者较干预前下降，8人戒烟，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2?

2.4 干预后心脑血管疾病事件发生情况：通过对高血压患者的健康干预，平均SBP和DBP干

预前?后比较分别下降SBP 14mmHg和DBP 7mmHg?冠心病心绞痛发生1例，脑卒中1例，无急

性心脑血管病死亡事件发生?

3 讨论

两年的社区健康干预显示，对老年高血压患者危险因素有针对性的干预管理，起到很好效果

?干预后高血压依从管理率提高30%，这不仅使广大高血压患者真正认识了此病，而且患者的

就医依从性也有了很大提高?绝大多数患者能够配合社区医生完成随访干预管理治疗?患者

对高血压病危险因素的知晓率和服药依从性得到相应提高，血脂?血糖生化指标下降，适量

运动?低脂饮食?保持心理平衡等生活方式得到改善，血压下降，差异均有统计学意义（P

<0.05）?说明社区健康干预有效，这与许多研究结果一致[4，5]?干预后，

吸烟者和体质指数虽有下降，但差异无统计学意义（P>0.05），考虑干预对吸烟者及体

重的控制不甚理想，

今后要采取更有针对性的措施，并加大干预力度?社区医护人员针对高血压危险因素采取健

康教育?健康管理?生活方式指导及用药指导等措施，可以提高患者相关知识的知晓率，改

变不良生活习惯，提高治疗依从性，降低其血脂?血糖等生化指标，有效控制血压，作

用明显，避免和消除了高血压的危险因素，延缓心脑血管疾病的发生发展，适合基层社区推

广应用?

鉴于社区卫生服务医疗特点，社区服务中心（站）贴近居民，全科医生和患者形成一

对一，面对面相对固定的医患关系，更易沟通和随访监督，有利于详细讲解高血压的病因及

其发病机制，使老年患者更能理解和接受，明白控制体重?低盐饮食?适量运动?戒烟限酒

的意义，明确终身服药的重要性，大大提高服药的依从性?另外，高血压是一种生活行为相

关性

疾病，而改变人群的生活方式贵在坚持，因此，在社区卫生服务中，全科医生以家庭为单位

进行的连续性?个体化的健康管理，显得尤其重要?这是基层全科工作的特色，在管理高血

压等慢性病方面有专科医院无法比拟的优势?

参考文献

[1]中国高血压防治指南修定委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管

病杂志，2011，39（7）：597.

[2]徐惠民，苏胜金，张开颜，等.金华市婺城区社区居民高血压干预效果分析[J].心脑血

管病防治，2010，10（3）：223-224.

[3]张立华，徐志鑫.高血压及高危因素社区综合干预效果评价[J].中国公共卫生，2011，2

7（8）：1069-1070.

[4]钱伟峰.社区健康教育对高血压患者易感因素的影响研究[J].中国全科医学，2012，15

（4B）：1300-1301.

[5]朱红君.社区综合干预控制高血压效果观察[J].心脑血管病防治，2010，10（1）：57-83.endprint

可自行记录结果?每6个月测量1次身高?体重，计算体质指数（BMI），平时自测或体检结果

可自行记录；每年检测1次空腹血糖?甘油三酯（TG）?总胆固醇（TC）?低密度脂蛋白（L

DL_C）?高密度脂蛋白（HDL_C），就诊时如有相同检测项目，可自行记录结果?同时监测

其他相关危险因素（吸烟?饮酒?高盐饮食?服药情况等）?以上监测内容在随访干预时一并

记录在管理档案内?

1.2.4 观察指标：社区健康干预持续两年，分析开展社区健康干预前?后高血压患者

危险因素的改变情况?

1.2.4.1 行为指标变化评估：采用问卷调查的方法，调查问卷内

容包括基本情况?高血压防治知识的知晓情况，高血压诊断标准?症状?并发症?危险因素

?药物及非药物疗法?血压控制及医学体检等?现场调查与资料的收集由统一培训后的社区

医护人员完成，由专家组成质控组，保证调查质量?

依从管理的评判：①完全依从：坚持配合随访管理治疗，完全遵照医嘱；②基本依从：基本

配合随访管理治疗，基本遵照医嘱；③不依从：经常不遵照医嘱，且中断治疗?

吸烟指每天吸一支烟以上；饮酒是指每天饮酒25克以上；高盐饮食是指每天平均摄入

盐量超过6克；低脂饮食是指每人每日食油量不超过25克，少吃或不吃肥肉和动物内脏；规

律运动是指每周3～5次，每次20～60分钟；服药依从性指遵医嘱坚持规律服药?

1.2.4.2 生化指标监测评估：血压?身高?体质量?腰围?腹围的测量采用统一标准仪

器测量?按照要求统一检测?

1.3 统计学处理：运用SPSS 11.5版软件对结果数据进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，干预前后比较

采用t检验，计数资料比较采用χ2检验?P<0.05为差异有统计学意义?

2 结果

2.1 社区干预前后依从管理率?高血压相关知识知晓率的变化：干预前?后比较患者依从

随访管理率明显提高?干预前完全依从随访管理30（37.50%）例，

基本依从20（25.00%）例，依从率为62.50%；干预后完全依从58（72.50%）例，基本依

从

16（20.00%）例，依从率为92.50%，较干预前提高30.00%?同时，患者对高血压危险因

素的知晓率均显著提高，差异有统计学意义（P<0.01），见表1?

2.2 社区干预前后行为指标变化：通过两年的健康干预，高血压患者生活方式行为有了显

著改变?

健康干预

2年，5人戒酒，9人每人每日饮酒量减少至25克以下，饮酒?高盐膳食者下降，服药依从性

?适量运动?低脂饮食?保持心理平衡发生率明显上升，差异均有统计学意义（P<0.

05）?吸烟者较干预前下降，8人戒烟，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2?

2.4 干预后心脑血管疾病事件发生情况：通过对高血压患者的健康干预，平均SBP和DBP干

预前?后比较分别下降SBP 14mmHg和DBP 7mmHg?冠心病心绞痛发生1例，脑卒中1例，无急

性心脑血管病死亡事件发生?

3 讨论

两年的社区健康干预显示，对老年高血压患者危险因素有针对性的干预管理，起到很好效果

?干预后高血压依从管理率提高30%，这不仅使广大高血压患者真正认识了此病，而且患者的

就医依从性也有了很大提高?绝大多数患者能够配合社区医生完成随访干预管理治疗?患者

对高血压病危险因素的知晓率和服药依从性得到相应提高，血脂?血糖生化指标下降，适量

运动?低脂饮食?保持心理平衡等生活方式得到改善，血压下降，差异均有统计学意义（P

<0.05）?说明社区健康干预有效，这与许多研究结果一致[4，5]?干预后，

吸烟者和体质指数虽有下降，但差异无统计学意义（P>0.05），考虑干预对吸烟者及体

重的控制不甚理想，

今后要采取更有针对性的措施，并加大干预力度?社区医护人员针对高血压危险因素采取健

康教育?健康管理?生活方式指导及用药指导等措施，可以提高患者相关知识的知晓率，改

变不良生活习惯，提高治疗依从性，降低其血脂?血糖等生化指标，有效控制血压，作

用明显，避免和消除了高血压的危险因素，延缓心脑血管疾病的发生发展，适合基层社区推

广应用?

鉴于社区卫生服务医疗特点，社区服务中心（站）贴近居民，全科医生和患者形成一

对一，面对面相对固定的医患关系，更易沟通和随访监督，有利于详细讲解高血压的病因及

其发病机制，使老年患者更能理解和接受，明白控制体重?低盐饮食?适量运动?戒烟限酒

的意义，明确终身服药的重要性，大大提高服药的依从性?另外，高血压是一种生活行为相

关性

疾病，而改变人群的生活方式贵在坚持，因此，在社区卫生服务中，全科医生以家庭为单位

进行的连续性?个体化的健康管理，显得尤其重要?这是基层全科工作的特色，在管理高血

压等慢性病方面有专科医院无法比拟的优势?

参考文献

[1]中国高血压防治指南修定委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管

病杂志，2011，39（7）：597.

[2]徐惠民，苏胜金，张开颜，等.金华市婺城区社区居民高血压干预效果分析[J].心脑血

管病防治，2010，10（3）：223-224.

[3]张立华，徐志鑫.高血压及高危因素社区综合干预效果评价[J].中国公共卫生，2011，2

7（8）：1069-1070.

[4]钱伟峰.社区健康教育对高血压患者易感因素的影响研究[J].中国全科医学，2012，15

（4B）：1300-1301.

[5]朱红君.社区综合干预控制高血压效果观察[J].心脑血管病防治，2010，10（1）：57-83.endprint

可自行记录结果?每6个月测量1次身高?体重，计算体质指数（BMI），平时自测或体检结果

可自行记录；每年检测1次空腹血糖?甘油三酯（TG）?总胆固醇（TC）?低密度脂蛋白（L

DL_C）?高密度脂蛋白（HDL_C），就诊时如有相同检测项目，可自行记录结果?同时监测

其他相关危险因素（吸烟?饮酒?高盐饮食?服药情况等）?以上监测内容在随访干预时一并

记录在管理档案内?

1.2.4 观察指标：社区健康干预持续两年，分析开展社区健康干预前?后高血压患者

危险因素的改变情况?

1.2.4.1 行为指标变化评估：采用问卷调查的方法，调查问卷内

容包括基本情况?高血压防治知识的知晓情况，高血压诊断标准?症状?并发症?危险因素

?药物及非药物疗法?血压控制及医学体检等?现场调查与资料的收集由统一培训后的社区

医护人员完成，由专家组成质控组，保证调查质量?

依从管理的评判：①完全依从：坚持配合随访管理治疗，完全遵照医嘱；②基本依从：基本

配合随访管理治疗，基本遵照医嘱；③不依从：经常不遵照医嘱，且中断治疗?

吸烟指每天吸一支烟以上；饮酒是指每天饮酒25克以上；高盐饮食是指每天平均摄入

盐量超过6克；低脂饮食是指每人每日食油量不超过25克，少吃或不吃肥肉和动物内脏；规

律运动是指每周3～5次，每次20～60分钟；服药依从性指遵医嘱坚持规律服药?

1.2.4.2 生化指标监测评估：血压?身高?体质量?腰围?腹围的测量采用统一标准仪

器测量?按照要求统一检测?

1.3 统计学处理：运用SPSS 11.5版软件对结果数据进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，干预前后比较

采用t检验，计数资料比较采用χ2检验?P<0.05为差异有统计学意义?

2 结果

2.1 社区干预前后依从管理率?高血压相关知识知晓率的变化：干预前?后比较患者依从

随访管理率明显提高?干预前完全依从随访管理30（37.50%）例，

基本依从20（25.00%）例，依从率为62.50%；干预后完全依从58（72.50%）例，基本依

从

16（20.00%）例，依从率为92.50%，较干预前提高30.00%?同时，患者对高血压危险因

素的知晓率均显著提高，差异有统计学意义（P<0.01），见表1?

2.2 社区干预前后行为指标变化：通过两年的健康干预，高血压患者生活方式行为有了显

著改变?

健康干预

2年，5人戒酒，9人每人每日饮酒量减少至25克以下，饮酒?高盐膳食者下降，服药依从性

?适量运动?低脂饮食?保持心理平衡发生率明显上升，差异均有统计学意义（P<0.

05）?吸烟者较干预前下降，8人戒烟，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2?

2.4 干预后心脑血管疾病事件发生情况：通过对高血压患者的健康干预，平均SBP和DBP干

预前?后比较分别下降SBP 14mmHg和DBP 7mmHg?冠心病心绞痛发生1例，脑卒中1例，无急

性心脑血管病死亡事件发生?

3 讨论

两年的社区健康干预显示，对老年高血压患者危险因素有针对性的干预管理，起到很好效果

?干预后高血压依从管理率提高30%，这不仅使广大高血压患者真正认识了此病，而且患者的

就医依从性也有了很大提高?绝大多数患者能够配合社区医生完成随访干预管理治疗?患者

对高血压病危险因素的知晓率和服药依从性得到相应提高，血脂?血糖生化指标下降，适量

运动?低脂饮食?保持心理平衡等生活方式得到改善，血压下降，差异均有统计学意义（P

<0.05）?说明社区健康干预有效，这与许多研究结果一致[4，5]?干预后，

吸烟者和体质指数虽有下降，但差异无统计学意义（P>0.05），考虑干预对吸烟者及体

重的控制不甚理想，

今后要采取更有针对性的措施，并加大干预力度?社区医护人员针对高血压危险因素采取健

康教育?健康管理?生活方式指导及用药指导等措施，可以提高患者相关知识的知晓率，改

变不良生活习惯，提高治疗依从性，降低其血脂?血糖等生化指标，有效控制血压，作

用明显，避免和消除了高血压的危险因素，延缓心脑血管疾病的发生发展，适合基层社区推

广应用?

鉴于社区卫生服务医疗特点，社区服务中心（站）贴近居民，全科医生和患者形成一

对一，面对面相对固定的医患关系，更易沟通和随访监督，有利于详细讲解高血压的病因及

其发病机制，使老年患者更能理解和接受，明白控制体重?低盐饮食?适量运动?戒烟限酒

的意义，明确终身服药的重要性，大大提高服药的依从性?另外，高血压是一种生活行为相

关性

疾病，而改变人群的生活方式贵在坚持，因此，在社区卫生服务中，全科医生以家庭为单位

进行的连续性?个体化的健康管理，显得尤其重要?这是基层全科工作的特色，在管理高血

压等慢性病方面有专科医院无法比拟的优势?

参考文献

[1]中国高血压防治指南修定委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管

病杂志，2011，39（7）：597.

[2]徐惠民，苏胜金，张开颜，等.金华市婺城区社区居民高血压干预效果分析[J].心脑血

管病防治，2010，10（3）：223-224.

[3]张立华，徐志鑫.高血压及高危因素社区综合干预效果评价[J].中国公共卫生，2011，2

7（8）：1069-1070.

[4]钱伟峰.社区健康教育对高血压患者易感因素的影响研究[J].中国全科医学，2012，15

（4B）：1300-1301.

[5]朱红君.社区综合干预控制高血压效果观察[J].心脑血管病防治，2010，10（1）：57-83.endprint