曾惠英

(福建省三明市中西医结合医院，福建三明365001)

结直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，随着人民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变，结直肠癌发病率日渐增高，已跃居恶性肿瘤发病率的第3位，并呈逐步上升趋势［1］。结直肠癌患者中8%～23%首发症状表现为完全或不完全性肠梗阻，而左半结肠癌发生急性完全性肠梗阻者高达40%，易致肠管坏死、穿孔，出现电解质紊乱以及感染性、低血容量性休克［2］。对于结直肠癌性梗阻和危及生命的并发症，一般认为应以急诊手术为主要治疗手段。本文回顾性分析40例左半结肠癌并急性梗阻急诊手术方式的选择:Ⅰ期根治性切除吻合术5例，Ⅰ期吻合回肠双腔造瘘术15例hartmanns式造口术20例。

1 一般资料

患者入院多于腹痛，腹胀，肛门停止排气排便，立位腹平片可见液气平。梗阻时间2～7 d，年龄38～86岁，男性25例，女性15例。经禁食，胃肠减压，纠正水电解质平衡，低流量灌肠等梗阻未缓解或加重。

2 手术方法

急诊剖腹探查，梗阻部位肿瘤可以切除，根据梗阻以上肠管扩张情况，肠管水肿情况，肠壁血运情况，粪便储量多少，来决定手术方式。其中20例行hartmann式造口术，5例行肠道冲洗Ⅰ期切除吻合，15例行肠道冲洗Ⅰ期切除吻合回肠双腔造口术。取左旁正中切口，进腹后首先在肿块近端、远端用纱布条扎紧肠管，防止癌细胞在肠腔扩散、种植。结扎相应的血管，以防癌细胞血行转移。游离肿瘤所在区域的肠管，离断肠系膜并清扫相应区域的淋巴结。在肿瘤远端预切除线处切断肿瘤远端肠管，远断端消毒后 用纱布包裹防止污染。再于肿瘤近端预切除线稍远处切断结肠除去肿瘤段肠管，近端结肠断端，肠腔内置入直径4 cm的麻醉用回旋螺纹管，用“7”号丝线捆扎固定，螺纹管另一端接一次性腹腔镜塑料套袋，套袋远端打结封闭并置人手术台下桶内。切断肿瘤近端结肠减压前，术野加铺无菌单，以保护切口及术野不受污染。切除阑尾，自阑尾残端作一荷包，置入导尿管，经导尿管缓缓注入温生理盐水行结肠灌洗，直至灌洗液转为澄清，然后将结肠内残留冲洗液轻轻挤出，确保结肠清洁排空。再用甲硝唑注射液冲洗，拔除阑尾残端导尿管收紧荷包。移去加铺的无菌单，术者和助手更换手术衣和手套，修剪近端结肠断端，并用碘伏消毒两断端，在确认两断端血供良好后，行端端吻合或端侧吻合。距回盲部15～20 cm回肠经右下腹壁造口拉出待造瘘，之后进行彻底的腹腔冲洗，在吻合口旁置双套管腹腔引流管，关腹后行回肠壁造口。若肠壁扩张水肿明显并低蛋白感染重就行hartmann式造口术。术后处理:术后常规抗感染治疗，预防应激性消化道出血，补充血浆、蛋白加强营养支持，维持水、电解质平衡，防止酸碱平衡失调;坚持扩肛2次/d，至肛门排气;持续进行胃肠减压，肠蠕动恢复肛门排气后拔除胃管，腹腔引流管无液体引出时拔除。对合并有心血管疾病及糖尿病者，术后继续积极有效纠正心律失常，改善心功能，降低血压，控制血糖。

3 结果

其中20例行hartmanns式造口术，10例不同时期行Ⅱ期吻合，5例行肠道冲洗Ⅰ期吻合，2例吻合口瘘其中1例拒绝再手术死亡。15例行肠道冲洗Ⅰ期吻合回肠双腔造口术，均无吻合口瘘发生。

4 结论

Ⅰ期吻合回肠双腔造口术，术后并发症少，肠功能恢复快，能及早进食，减少药品费用。3个月后再行回肠回纳术操作简便，创伤小。Ⅰ期吻合无造瘘吻合口瘘发生率高，感染率高，死亡率高。hartmanns式造口术，3个月后若再行结肠Ⅱ期吻合，腹腔肠管粘连，分离损伤创面大，操作更复杂，吻合后有再发生瘘的可能。

5 讨论

目前右半结肠梗阻行Ⅰ期切除和吻合术已被大家接受;但对左半结肠梗阻，尤其对癌性梗阻的手术方式尚有争议。结肠壁薄，血运差，肠腔内细菌较多，同时因回盲瓣的“活塞”作用，左半结肠癌所致肠梗阻为闭袢性肠梗阻。由于结肠特殊的解剖生理特点，左半结肠癌所致肠梗阻，极易引起肠坏死、穿孔，产生粪性腹膜炎，导致感染性休克而死亡，故需急症手术。传统的手术方式多选择分期手术，即Ⅰ期造瘘，Ⅱ期切除吻合，但分期手术不仅增加了患者的痛苦和经济负担，而且可能丧失肿瘤根治的机会。随着外科技术的发展和围手术期处理的完善，对左半结肠癌所致肠梗阻，目前国内外学者均认为只要局部及全身状况许可，应尽量争取做Ⅰ期切除吻合。对于年老体衰，一般情况差的患者，则应采用左半结肠Ⅰ期切除，结肠造瘘，Ⅱ期闭瘘。对于肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。Ⅰ期切除吻合术的适应证:患者全身情况尚可并能耐受根治性手术;梗阻时间短，肠壁血供良好，近、远端肠管口径差别不大;无严重的腹腔感染及感染性休克;无严重电解质紊乱及严重伴发疾病。优点是一次性解决梗阻和切除肿瘤，患者免受多次手术的痛苦;明显缩短治疗周期，降低治疗费用;无结肠造瘘口，术后患者生活质量明显提高;手术体会是严格掌握手术适应证是Ⅰ期切除吻合术成功的关键，术中结肠减压灌洗是Ⅰ期切除吻合成功的重要前提，对防止吻合口瘘至关重要。游离肠管时应注意保护边缘动脉弓，确保肠管断端血供良好，以利于吻合口愈合。术后坚持扩肛2次/d，以减少吻合口的压力，有利于局部血液循环和肠蠕动的恢复，促进吻合口愈合。此外，由于患者存在不同程度的脱水、低蛋白血症以及结肠灌洗时大量肠液丢失等，极易出现电解质紊乱和休克等，因此术前、术中、术后均应积极纠正电解质、酸碱平衡紊乱、脱水及低蛋白血症，合理使用抗生素防治感染。但Ⅰ期切除吻合发生瘘的概率仍较高，现多采用Ⅰ期切除吻合回肠双腔造瘘术，术后24 h即开始肠内流质饮食，逐渐过度到半流质，可促进肠黏膜屏障功能恢复，有效阻止细菌移位，促使肠蠕动功能恢复，最大限度阻止肠腔内蓄积粪便和毒素，根据渗透压的原理也可减少毒素在体内的蓄积和吸收，大大减少吻合感染机会［3］。从营养补充有效性角度看，肠外营养与肠内营养同样有效，由于手术打击及恶性肿瘤消耗，机体难免处于免疫力低下状态，此时维持肠黏膜的完整性可以降低细菌移位和感染发生的危险，使用肠内营养对患者意义更大既促进肠功能恢复也降低感染发生率，从而降低吻合口瘘发生［4］。

Hartmanns手术该术式Ⅰ期切除了肿瘤，解除梗阻，无吻合口瘘等并发症，手术操作简单，可早进食，住院时间短，广泛应用于临床。缺点是人工肛门给患者造成心理及生理上巨大打击，部分患者需2次手术。尽管该术式有被Ⅰ期切除吻合取代趋势，对于手术易发生腹腔和切口污染、近端结肠扩张水肿、与梗阻远端结肠口经相差悬殊，吻合易发生吻合口瘘，此类患者一般情况差，常有水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症，合并心脑疾患，加上医师手术经验有限，术后监护力弱，医疗条件有限，该术式仍不失为一种最平稳的选择［5］。

［1］ Jemal A，Thomas A，Murray T，et al.Cancer statistics，2002［J］.CA Cancer J Clin，2002，52:2347.

［2］ BaccP，Bisagni P，Crippa S，et al.Operative and long-term results after one-stage surgery for obstructing colonic cancer［J］.Hepatogastroenterology，2006，53:698 －701.

［3］ Kim DH，Jin YH.Intestinal bacterial beta·gluemlmidase activity of patients with colonⅢ［J］.J Mol Micr Bio，2005，10(1):22 －25.

［4］ Tappenden KA.Mechanisms of entLq’al nutrient-enhanced intestinal Adaptation［J］.Gastroenterology，2006，130(5):93 －99.

［5］ 王振军，马华.直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理策略［J］.中国实用杂志，2007，27(6):455 －456.