王 俏 林晓峰

(黑龙江中医药大学2007级本硕连读生，黑龙江 哈尔滨 150040)

学术探讨

《金匮要略》从络论治积聚

王 俏 林晓峰△

(黑龙江中医药大学2007级本硕连读生，黑龙江 哈尔滨 150040)

症瘕；《金匮要略》；经络辨证

《金匮要略》中有论积聚病脉证并治的专篇，其内容继承于《难经》第五十五、五十六难，并在此基础上加以发挥而成，首次提出了治疗积聚的方药，对后世影响很大，至今仍能指导临床。我们通过对《金匮要略》较为深入的学习，认为张仲景治疗积聚之法符合从络论治思想的规律，兹整理如下。

1 积聚形成的络病机制

络病理论来源于中医学所特有的经络学说。经指经脉，有路径之意。络即络脉，原意是“网络”。络脉有气络、血络之分，广义、狭义之别，阴络、阳络之异，然各支各类彼此联系，相互交错，形成一个统一的网状结构，内而肌肤腠理，外而四肢百骸，发挥其络脉流通、渗灌、反注的生理功能，维持机体正常的生理功能。络脉极易受邪而发生滞塞不通之证，络脉一旦受病，络脉的正常生理功能将受到影响，出现病络的病理机制[1]。

周水平等[2]认为，《金匮要略》中络病的病因病机主要分为新病入络和久病入络两大类。新病入络主要是指六淫、疫疠之邪侵袭机体皮肤肌腠之络脉，与络脉气血搏结，或跌仆金伤等因素导致络脉损伤，从而影响气血的正常运行，瘀血内阻，引起络病的发生。新病入络，多为疾病的初始阶段，以外感六淫、疫疠之邪为主，其病程短，病位浅，病情亦较轻，可以按伤寒经病论治，以祛邪为要。久病入络即指病情缠绵难愈或失治误治等原因导致正气亏虚，病邪由浅入深，由气入血，主要损伤脏腑深部的络脉，引起以本虚、瘀阻、痰凝为主要病机的病理状态。久病入络较新病入络病程长，病位深，病情复杂，治疗以通络为要，攻补兼施。络病理论集大成者叶天士在《临证指南医案》一书中多次指出“数月久延，气分已入血分”，“百日久恙，血络必伤”，“经几年宿病，病必在络”，“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”，提示络病多属缠绵难愈的慢性病[3]。因此，通常所提及的络病理论主要指久病入络思想。

久病是相对于新病、外感而言，病情缠绵难愈或失治误治而致正气亏虚的一类慢性病症。叶天士认为“初病气结在经，久则血伤入络”，笔者认为，其一络脉分布广范，络体细小，多为血流之末，血液运行缓慢，故极易受邪发生瘀滞之证；其二络脉既是气血运行的通道，也是病邪传变的路径。邪气久稽，入络影响气血运行，其气滞、瘀血与痰浊之间的相互影响往往通过络脉来实现。故久病则病变部位主要在络，且络脉阻滞为络病共同的病理基础。络脉为聚血之所，络脉阻滞则血液运行不畅，因此证候特点总离不开血瘀。此外，邪气留连络脉尚可阻碍气机发为气滞之证，阻碍津液运行发为痰阻之证等诸多病证，由于久病体虚，络病往往多种病证并存作乱，这也正是络病多为复杂疑难之病的原因。综上所述，络病是以络脉阻滞为病理基础、血瘀为特征的一类疾病，标志着一种正虚邪实、病势胶着的病理状态，治宜通络为要，攻补兼施。

积聚，主要指腹内有积块、形征可验，相当于现代医学的肿瘤类疾患。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》指出“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治”。积指腹内肿块固定不移，推揉不散，痛无定处；聚指腹内结块时聚时散，推揉可消，痛无定处。然两者联系密切，积病日久阻碍气机可并发聚病。聚病日久阻碍气血运行留而成积。故积聚两字常并称。此外，对癥、瘕、积、聚并未统一命名，因积、聚与癥、瘕所指基本相同，故癥、瘕视作积、聚互辞。《金匮要略》中有关积聚的论述虽无络病一词，但疟母、干血痨、胎癥诸证均符合久病入络的发病机制，并创立了大黄虫丸、鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸等诸多活血通络方。如《金匮要略·疟病脉证并治第四》指出“病疟以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母。急治之，宜鳖甲煎丸”。本条文论述了疟母的形成及其证治。疟病迁延日久，反复发作，必致正气渐衰，疟邪入络假血依痰，结成痞块，居于胁下，而成疟母。

2 《金匮要略》从络论治积聚

《金匮要略》中积聚为病均符合久病入络、痰瘀中阻的发病机制，故在临证用药上善于取类比象，以通络为要。

2.1 活血化瘀通络 积聚为病，病久入络，络脉阻滞，络为聚血之所，故血瘀为主要病机，治宜活血化瘀通络。《灵枢·百病始生》指出“卒然外中于寒，若内伤于忧愁，则气上逆，气上逆则六腧不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。张仲景临证用药喜大黄、桃仁、赤芍药之属，不仅具有活血化瘀之功，现代药理研究还有抗肿瘤的作用。如《神农本草经》中记载大黄“气味苦寒无毒，主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤胃肠，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。由于活血化瘀为络病治疗的主要方法，故后世治疗积聚多用活血化瘀之品，有些人就将从络论治与从瘀论治等同起来，这显然是错误的。血瘀是指血液运行迟缓，由于络脉细小，故血瘀极易阻塞络脉发为络病，故化瘀通络即通过改变血液的质来发挥通络之功。实际上络病除了血瘀为患，往往有络脉自身病变，如此若仅从瘀论治显然不够，还应配合如辛味发散通络、虫类搜邪剔络、消痰利水通络等非活血化瘀之法[4]。

2.2 辛味发散通络 《黄帝内经》指出“辛以散之”，因辛味药物辛散走窜，既长于入络，在表能散，在络能通，具有发散、通络、行气、散结、止痛之功，又可引领诸药直达络中，使邪气透达外解。故用于治疗积聚最为适宜。其中，张仲景最擅用桂枝，究其原因有二。①张仲景时代人们感寒邪为病者多，寒邪收引凝滞，易引起络脉挛缩、拘急，桂枝味辛甘而性温，最善温经通络。《本草备要》亦指出其能“温经通脉”，善治络病。②根据络脉呈网络状分布、结构细小、支横别出的特性，古人治疗络病选药时常把药物之形态与人体络脉的结构特点联系起来，多取枝类、根须类、叶类药物施治，强调络病治用络药，方能取得良好效果。后世医家叶天士在此基础上创辛味通络大法，其通络每以辛味为主，并强调“络以辛为泄”，“酸苦甘腻不能入络”。

2.3 虫类搜邪剔络 病久血伤入络，痰瘀邪三者交结，并阻于络。此时，绝非草本类药物之攻逐可以获救，亦非一般汗、吐、下之攻法可以奏效。张仲景首创了虫类搜剔通络法，借虫类蠕动之力和啖血之性，走窜攻冲用自有益。张仲景治疗积聚以虫类药为特点配伍活血化瘀、消痰软坚之品，辅以补益之剂，峻药丸服，以缓消癥痼之害。如治干血痨之大黄虫丸，治疟母之鳖甲煎丸。虫类药物虽性走窜攻冲，然亦为血肉之质，叶天士在《临证指南医案·积聚》明确指出“著而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络之品治之。盖阴主静，不移即主静之根，所以为阴也，可容不移之阴邪者，自必无阳动之气以旋动之，而必有阴静之血以倚伏之，所以必藉体阴用阳之品，方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也”，“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根”，可见非体阴用阳之品难以治疗积聚之邪盛、病久、块坚。因此，水蛭、虻虫、地龙、蜣螂、全蝎、穿山甲珠、地鳖虫、蜈蚣、僵蚕之品在积聚络病中常用。

2.4 消痰利水通络 细看张仲景治疗积聚诸方，不难发现其中不乏消痰利水之品。如鳖甲煎丸中石韦、半夏、葶苈子、瞿麦，桂枝茯苓丸中茯苓。积聚为病，络脉不通，气血瘀阻，津液运行失其常度，水湿无以出路，留聚成痰成饮，继而痰饮水湿与瘀交杂，不消痰利水，仅活血化瘀，则积聚痼结不得以化[5]。《金匮要略·水气病脉症并治第十四》提到“血不利则为水”，正是此意。

3 结 语

《金匮要略》中设有论述积聚的专篇，提出了积、聚的鉴别，并详论诸积之脉，然张仲景将积聚的具体论述分散于其他各篇中，其中疟母、干血痨、胎癥均属于积聚范畴。关于积聚的论述《金匮要略》未涉及络病一词，但书中关于积聚的发病机制和治法方药均符合久病入络的思想。积聚是以络脉阻滞为特征，正虚邪实、病势胶着为病理状态的一类疾病，故治宜通络为要，攻补兼施。张仲景关于积聚从络论治的思想启发了后人，一直指导着临床。

[1] 王永炎，常富业，杨宝琴.病络与络病对比研究[J].北京中医药大学学报，2005，28(3):1-6.

[2] 周水平，仝小林，贺小芬.《金匮要略》络病学术思想探析[J].中国医药学报，2003，18(7):397-400.

[3] 雷燕，王永炎，黄启福.络病理论探微[J].北京中医药大学学报，1998，21(2):18-23.

[4] 吴以岭.络病是区别于血瘀证的新研究领域[J].疑难病杂志，2006，5(3):189-190.

[5] 李元文，姜颖娟，张丰川.病络学说与皮肤病的治疗[J].环球中医药，2011，4(4):278-280.

(本文编辑：习 沙)

△ 通讯作者：黑龙江中医药大学中医诊断学教研室，黑龙江 哈尔滨 150040

王俏(1989—)，女，本硕连读生在读。研究方向：中医临床。

R223.11;R241.3；R222.3

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1002-2619(2014)05-0754-02

2013-10-11)