陈剑波，黄坚，李春艳

(云浮市人民医院麻醉科，广东 云浮 527300)

全麻期间心跳骤停一例

陈剑波，黄坚，李春艳

(云浮市人民医院麻醉科，广东 云浮 527300)

心跳骤停；全身麻醉；围术期

心跳骤停(Cardiac arrest，CA)是指心脏因一过性急性原因突然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的的临床死亡状态，是围术期最严重的突发事件，抢救成功率低、死亡率高、直接威胁到患者的生命安全，而心跳骤停(尤其是术中心跳骤停)发生率和抢救成功率的高低是衡量一个麻醉科医师、甚至一个麻醉科麻醉质量和综合救治水平的重要指标。因此，关注围术期心跳骤停是麻醉医师职业生涯中永恒的主题。围术期心跳骤停(尤其是术中心跳骤停)的发生人们往往归咎于麻醉科医师，其实这是一个偏见[1]。

1 病例简介

患者，男，23岁，约55 kg。因“外伤致左小腿、左手小指疼痛，活动受限1 h”于2012年8月3日13:30入院。入院诊断：①左胫骨内踝骨折，②左手第五掌指关节脱位。患者既往史无特殊。拟在气管插管全身麻醉下行急诊“左胫骨内踝骨折切开复位螺钉内固定术+左手第五掌指关节脱位切开复位克氏针内固定术”。术前访视示生命体征：神志清，血压(BP)115/75 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，心率(HR)88次/min，呼吸(R) 20次/min，血氧饱和度(SpO2)98%，心肺听诊未见明显异常。气管插管评估未存在困难插管。检验结果血常规及凝血常规大致正常。ASA分级IE级。患者于2012年8月31日15:42入室，建立静脉通道，常规心电监护。入室时，神志清醒，HR100次/min，R20次/min，SpO298%，血压120/72 mmHg。于16:15开始诱导：咪达唑仑注射液3 mg，依托咪酯脂肪乳注射液20 mg，枸橼酸舒芬太尼注射液25 μg，顺苯磺酸阿曲库铵12 mg，诱导平稳，插管顺利，麻醉维持：依托咪酯脂肪乳注射液10 μg/(kg·min)和瑞芬太尼300 μg/h，间断给予顺苯磺酸阿曲库铵。16:45开始手术(先行左手第五掌指关节脱位切开复位克氏针内固定术)。诱导后患者心率逐渐减慢、血压逐渐下降(但仍在正常范围)，到17:20时BP 95/55 mmHg，HR 60次/min，予停用麻醉维持用药(依托咪酯脂肪乳和瑞芬太尼)，17:25时患者出现心跳骤停，立即予持续心脏胸外按压，予静脉推注肾上腺素注射液1 mg、硫酸阿托品注射液0.5 mg，持续泵注多巴胺控制血压。17:28患者自主心跳仍未恢复，BP测不出，SpO2测不出，双侧瞳孔散大，对光反射消失。继续予持续心脏胸外按压，予静脉推注肾上腺素注射液1 mg，硫酸阿托品注射液0.5 mg，静脉推注地塞米松注射液10 mg，异丙肾上腺素注射液1 mg配到0.9%氯化钠注射液250 ml中静滴，10%葡萄糖酸钙注射液10 ml加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静滴，5%碳酸氢钠注射液150 ml静滴。18:04患者恢复自主心跳，HR 145次/min，BP 200/115 mmHg，SpO298%。之后患者血压逐渐下降，到19:30时血压降回115/65 mmHg，而心率仍在120～135次/min波动，SPO299%。期间患者一直无尿，分别在18:55和19:20分次静脉推注呋塞米注射液20 mg。并于19:30带气管导管转送ICU继续治疗。在ICU抢救治疗32 d后临床死亡。在ICU期间患者一直无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失。

2 讨论

2.1 心跳骤停的原因心跳骤停的原因有以下几方面：(1)患者因素：①患者术前的一些特殊疾病状况(高龄、心脏病、严重的高血压、频发的心率失常、重度贫血、休克、昏迷、电解质紊乱、酸中毒等)；②患者的特异质(特异质反应：由于用药者有先天性遗传异常，对于某些药物反应特别敏感，出现的反应性质可能与某些常人不同的反应)。(2)外科因素：①手术时剌激气管、肺门、心脏、胆囊等内脏器官时反射性引起迷走神经兴奋，以致引起心跳骤停；②下肢手术和剖宫产手术时引起肺栓塞，以致引起心跳骤停；③颅脑(桥脑、延髓)的手术引起心跳骤停；④术中大出血引起心跳骤停;⑤骨水泥毒性反应。(3)麻醉因素：①麻醉药：包括麻醉药过敏、麻醉药过量、恶性高热(是由某些麻醉药诱发的以骨骼肌异常高代谢为特征，并伴有呼吸和代谢酸中毒、细胞通透性增加、高热和肌僵直的危象[2])；②麻醉操作：包括气管插管或拔管时引起迷走神经兴奋，以致引起心跳骤停；气管插管失败引起严重缺氧；深静脉置管过深引起心律失常；③麻醉过程气管导管折曲、脱出，麻醉机故障，钠石灰失效等未能及时发现而引起严重缺氧。

2.2 本病例心跳骤停原因分析①本病例患者为青壮年，既往史无特殊，术前神清，生命征正常，血常规、生化正常，基本可排除由于高龄、心脏病、严重的高血压、频发的心率失常、重度贫血、休克、昏迷、电解质紊乱、酸中毒等引起的心跳骤停；②本病例患者是行“左手第五掌指关节脱位切开复位克氏针内固定术”，可排除由外科因素引起的心跳骤停。③本病例的心跳骤停发生在术中，可排除由麻醉操作引起的心跳骤停。④本病例发生心跳骤停时，检查麻醉机、气管导管、钠石灰均正常。⑤本病例发生心跳骤停时，患者全身无皮疹、喉头无水肿、气道压力不高、无高热、无肌僵直等，故不太支持麻醉药过敏和恶性高热。综上所述，本例为原因不明的心跳骤停。

2.3 心跳骤停的诊断与处理(1)诊断：①患者意识突然丧失，昏倒于任何场合；②大动脉无搏动；③呼吸停止；④面色苍白或紫绀，瞳孔散大；⑤心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。(2)处理：立即识别CA并启动急救系统：第一阶段：基础生命支持，BLS(C心脏按压，A开放气道，B人工呼吸，D除颤)；第二阶段：进一步生命支持，ACLS(A气管插管，B正压通气，C心律血压药物，D鉴别诊断)；第三阶段延续生命支持PLS(脑复苏，复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗)。

总之，“手术有大小，麻醉无大小”，任何一种麻醉中的任何一点失误和疏漏，都有可能引起非死即残的严重后果。所以作为一名麻醉医生，必须认真准备，规范操作，别存侥幸，用心做好每一例麻醉。

[1]杨天德.围术期心跳骤停的有关问题[J].重庆医学,2004,33(11): 1601-1603.

[2]魏敬松,张杰,梁志飞.全麻期间疑似恶性高热死亡一例[J].临床麻醉学杂志,2010,26(10):919.

R614.2

D

1003—6350（2014）08—1231—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0478

2013-09-23)

陈剑波。E-mail：chen-bobo@126.com