王功成，侯佩金，傅广波，孟峻嵩，庄海军

(南京医科大学附属淮安第一医院泌尿外科，江苏 淮安 223300)

全膀胱切除术后切口裂开处理

王功成，侯佩金，傅广波，孟峻嵩，庄海军

(南京医科大学附属淮安第一医院泌尿外科，江苏 淮安 223300)

目的总结全膀胱切除术后切口感染的原因及处理方法。方法剖析7例全膀胱术后患者切口裂开的原因，探讨相应补救措施。结果7例腹部切口裂开患者切口经有效处理后均达到二期愈合，二期愈合后未形成腹腔脓肿及切口疝。结论感染及营养不良是全膀胱切除术后切口裂开的主要原因，针对腹部切口裂开原因采取有效的补救措施，可取得良好的治疗效果。

全膀胱切除术；切口裂开；膀胱肿瘤

全膀胱切除手术是泌尿外科常见手术，通常的尿流改道方式有回肠膀胱术、原位膀胱术等，术后切口裂开是较严重的并发症。我院自2007年9月至2013年5月共行该手术104例，出现切口裂开7例，在有效的处理后，切口均达到二期愈合。本文复习相关文献资料，提出全膀胱切除术后切口裂开的预防措施，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组7例患者，其中男性6例，女性1例，年龄58～76岁，其中70岁以上患者6例，均为择期行全膀胱切除加回肠膀胱术，均为Ⅱ类切口。本组患者合并糖尿病者2例，合并慢性阻塞性肺病者2例。

1.2 临床表现本组7例患者均表现为切口处皮肤裂开，切口处组织生长不良，6例患者切口渗出物增多行分泌物培养，3例为大肠埃希菌，2例为金黄色葡萄球菌，1例患者未培养出细菌。1例患者拆线出院后出现切口裂开，肠管及腹水外溢，患者自觉缝线有裂开感。1例患者出现发热，为弛张热，体温最高至38.6℃，血白细胞1.8×109/L，中性粒细胞比例85%，血培养提示大肠杆菌。本组患者平均切口裂开长度为5.8 cm，最长者达8 cm。

1.3 治疗与转归对于术后切口裂开者在良好麻醉条件下急诊行二次减张缝合，清创过程中，充分去除坏死组织，若为感染引起切口裂开者，术中自切口下方置入双腔引流管，腹带加压包扎，术后予生理盐水冲洗，同时给予营养支持治疗。7例腹部切口裂开患者切口经有效处理后均达到二期愈合，愈合后未形成切口疝，无切口再裂开，切口愈合后随访3个月～1年，随访时行超声或CT检查，未发现皮下或腹腔脓腔形成。

2 典型病例

病例一：患者男性，75岁，身高175 cm，体重110 kg，体重指数(BMI)35.92 kg/m2，因“膀胱多发肿瘤”入院。既往无“糖尿病”史。该患者按原预定手术方案行“全膀胱切除术+回肠膀胱术”，初在腹腔镜下操作，术中因患者肥胖，操作困难，且膀胱后壁与肠管粘连明显，改开放手术，术中取下腹部正中切口，顺利取出膀胱，施行回肠代膀胱术，盆腔放置切口引流管。考虑患者腹壁较厚，术中行减张缝合，术后予加强抗感染，营养支持，加强切口换药等对症处理。术后3 d患者肛门排气，开始进食，术后10 d，患者切口下方出现红肿，局部皮温升高，未出现发热、毒血症状。在加强换药的同时用血管钳将切口下方未愈合腔隙撑开，该腔隙位于原切口下方，切口裂开约6 cm，皮下形成一腔隙，深达腹直肌后鞘，拆除减张缝合线，及切口下方部分线结，未见肠管及网膜组织，未见明显脓性分泌物，血培养未见明显细菌，切口引流管液体培养结果回报提示大肠埃希菌，根据药敏结果使用盐酸莫西沙星。该患者切口愈合缓慢，我们在术后15 d局麻下为该患者行清创及减张缝合，术中在切口腔隙内放置双引流管一根，双7#丝线减张缝合3针，缝线不进腹腔，避免了误扎肠壁及大网膜，减少缝线对线结内皮肤的压迫而造成皮肤坏死，术后生理盐水间断自双引流管冲洗，冲洗时略加负压，确保冲洗液及切口渗出物无聚集，同时切口处采用神灯烘烤，保持切口干燥，患者切口恢复顺利，7 d后顺利拆线，拔除皮下引流管，痊愈出院。

病例二：患者男性，75岁，身高168 cm，体重55 kg，BMI 19.49 kg/m2。因“复发性膀胱肿瘤”入院，有“糖尿病史”10年，平素自行胰岛素规律皮下注射，空腹血糖控制在8 mmol/L以下。该患者1年前因膀胱肿瘤行经尿道膀胱肿瘤电切术，本次因定期来院复查，诊断“复发性膀胱肿瘤”明确，行“全膀胱切除+回肠膀胱术”，术后恢复顺利，术后10 d拆线出院。该患者术后15 d在咳嗽后自觉切口疼痛和崩裂感，自诉听见裂声，腹腔内容物脱出腹壁外，急诊返院，诊断“全膀胱切除术后，切口裂开”。急诊在硬膜外麻醉下手术，术中探查见下腹部一5 cm裂口，清除切口部分缺血、坏死组织，消毒液充分清洗后，沿原疤痕延长切口至10 cm，探查腹腔内无活动性出血，无积液包裹，代膀胱肠管无肿胀，放置切口引流管一根，采用全层减张缝合，5 d后拔除切口引流管，术后2周患者痊愈出院。

3 讨论

全膀胱切除手术是泌尿外科治疗膀胱肿瘤常见手术方式，为了改善患者生活质量，常需行肠管代膀胱，尿流改道，手术涉及泌尿系统及消化系统，手术创伤大，术后恢复慢，手术相关死亡率达2%[1]。切口裂开是该手术常见的并发症，有效的预防及处理切口裂开，防止更为严重的并发症，改善患者的预后，是泌尿外科医生必须考虑的问题。切口裂开的常见原因为切口感染，营养因素及术中欠规范操作。

感染是切口裂开的最常见病因。Hautmann等[2]研究发现，58%患者在术后90 d内至少合并1种并发症，24%患者合并感染，感染的原因主要来自泌尿系统感染(17%)、胃肠道感染(15%)及切口相关感染(9%)。切口感染常见的病原菌为耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)、粪肠球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及阴沟肠杆菌等[3]。本组7例患者中5例患者考虑为感染引起的切口裂开，切口分泌物培养，3例为大肠埃希菌，2例为金黄色葡萄球菌。Kyoda等[3]在对比了213例全膀胱术后病例，术中关闭腹部切口前，使用生理盐水100 ml反复冲洗皮下组织，能使术后切口感染的病例自32.1%降至18.2%。Shigemura等[4]研究发现，预防性抗生素使用，尤其是术后72 h内应用他唑巴克坦/哌拉西林(TAZ/ PIPC)，能有效的预防全膀胱手术后感染。我们的体会是，对于感染高危患者，如老年、合并糖尿病、慢性阻塞性肺病肺病患者等，以及有污染可能的切口时，术前30～60 min适当预防性使用抗生素，对术后感染有一定的预防作用。术中尽量减短手术时间，术后应加强换药，发现切口红肿，应及早将切口撑开，改善引流，若切口创面较大，应及早行清创缝合，术中做减张缝合，必要时放置皮下引流管，改善引流。本组患者中1例切口裂开达8 cm，经过有效的处理后获得痊愈。在抗生素使用方面，应针对该手术最常见的病原菌如肠道内杆菌及耐甲氧西林葡萄球菌预防性治疗，若出现感染迹象，如局部皮温升高，分泌物增多，尽早行细菌培养及药敏试验，根据结果调整有效的抗生素。

营养因素是围手术期我们必须重视的问题。恶性肿瘤患者往往有营养不良，营养不良可降低机体对手术的应激反应、愈合能力和免疫功能，导致术后吻合口瘘、切口裂开及感染等并发症增加。全膀胱手术因术中涉及肠管手术，目前大部分泌尿外科医生的做法是术前清洁灌肠，减少肠道可能在术中的感染，但在术前肠道准备中，患者进食减少，营养状况差，且肠道准备本身对肠道菌群的生态破坏不容忽视，Xu等[5]研究发现，在86例施行全膀胱手术患者中，术前未行灌肠的39例患者其术后感染的几率并没有大于行灌肠的患者。因此，传统的清洁灌肠，尤其是在老年患者施行全膀胱手术前准备中的必要性，值得商榷。全膀胱手术后患者肠道功能恢复需要3～5 d，术后机体处于应激状态、切口愈合等使得细胞和组织分解代谢增强，机体处于负氮平衡状态。传统观点认为，在术后行全胃肠外营养（TPN）可以减少组织蛋白分解、减少住院天数[6-7]。TPN的目的是提供非蛋白热量，减少蛋白分解，促进蛋白合成，如无感染等并发症，每日25～30 kcal/kg已足够[8]。需指出的是，过多过快的糖和蛋白质输入，可导致营养过剩，血糖水平增高，胰岛素使用量增加，从而增加感染发生率。同时TPN可通过影响B、T淋巴细胞、巨噬细胞及中性粒细胞而损害免疫系统，导致肠道黏膜萎缩，增加肠道渗透性，增加细菌移位发生率，不利于切口愈合，延长住院时间及增加患者的经济负担[9-12]。有文献报道[13]，对于没有营养不良或仅轻度营养不良的患者术后TPN治疗未降低术后并发症及死亡率。Roth等[14]研究发现，术后较早的进食，能够促进患者肠道功能的恢复，有助于肠道菌群的平衡，可减少术后感染并发症及减少患者的经济负担。我们的体会是，术前根据血蛋白水平评估患者的营养状况，有研究显示血蛋白＜30 g/L提示术后并发症风险增加[15]。术后适当使用TPN，蛋白质、脂肪和葡萄糖的热量比例以2:3:5为宜。营养支持要在机体内环境稳定的情况下进行，即先要纠正水电解质紊乱，使呼吸、循环稳定，才可考虑营养支持。对于全膀胱术后肠内营养选择的时机及价值方面，倾向于术后早期鼓励患者进食，有助于肠道功能的恢复及增加局部及全身的免疫功能，降低术后并发症。

围手术期对患者评估尤为重要，如纠正营养不良、贫血，改善心肺功能，控制血糖水平。在行全膀胱手术，必须遵循外科原则，保护切口：做到切口止血彻底，防止局部血肿形成；手术操作轻柔，避免粗暴分离和大块组织结扎所造成日后组织缺血坏死，和过多的电灼而造成的局部组织的变性、坏死、液化而继发感染；小心操作，减少切口污染是预防切口感染的重要环节之一。术中应严格无菌操作，尤其是在处理肠管时，应避免肠内容物污染切口；处理腹壁切口时应确实可靠，避免缝合打结不牢，层次对拢不准确及切口内有异物残留、脂肪液化或者血肿形成。术后发现切口裂开应及早处理，注意保护肠管，防止因切口裂开引起感染加重，甚至切口不愈合引发多器官衰竭。

总之，积极的术前评估，术中严格无菌操作及切口保护，预防性抗生素适用，术后加强换药，注意维持水电解质等内环境平衡，较早进食改善肠道功能的恢复对预防全膀胱切除术后切口裂开极为重要。术后出现切口裂开应及早，有效的处理，促进患者康复，改善预后。

[1]Quek ML,Stein JP,Daneshmand S,et al.A critical analysis of perioperative mortality from radical cystectomy[J].J Urol,2006,175 (3):886-890.

[2]Hautmann RE,de Petriconi RC,Volkmer BG.Lessons learned from 1,000 neobladders:the 90-day complication rate[J].J Urol,2010, 184(3):990-994.

[3]Kyoda Y,Takahashi S,Takeyama K,et al.Decrease in incidence of surgical site infections in contemporary series of patients with radical cystectomy[J].J Infect Chemother,2010,16(2):118-122.

[4]Shigemura K,Tanaka K,Matsumoto M,et al.Post-operative infection and prophylactic antibiotic administration after radical cystectomy with orthotopic neobladder urinary diversion[J].J Infect Chemother,2012,18(4):479-484.

[5]Xu R,Zhao X,Zhong Z,et al.No advantage is gained by preoperative bowel preparation in radical cystectomy and ileal conduit:a randomized controlled trial of 86 patients[J].Int Urol Nephrol,2010, 42(4):947-950.

[6]Hensle TW,Askanazi J,Rosenbaum LH,et al.Metabolic changes associated with radical cystectomy[J].J Urol,1985,134(5):1032-1036.

[7]Askanazi J,Hensle TW,Starker PM,et al.Effect of immediate postoperative nutritional support on length of hospitalization[J].Ann Surg,1986,203(3):236-239.

[8]Braga M,Ljungqvist O,Soeters P,et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition:surgery[J].Clin Nutr,2009,28(4):378-386.

[9]Zaloga GP.Parenteral nutrition in adult in patients with functioning gastrointestinal tracts:assessments of outcomes[J].Lancet,2006, 367(9516):1101-1111.

[10]Braga M,Gianotti L,Gentilini O,et al.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition[J].Crit Care Med,2001,29(2): 242-248.

[11]Abou-Assi S,Craig KO,Keefe SJ.Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis:results of a randomized comparative study[J].Am J Gastroenterol,2002,97 (9):2255-2262.

[12]Soliani P,Dell,Abate P,et al.Early enteral nutrition in patients treated with major surgery of the abdomen and the pelvis[J].Chir Ital, 2001,53(5):619-632.

[13]Gonzĺez Avila G,Rodríguez Ovalle H,Rojas Barrera JA.Morbidity and mortality from ileal duct and its relationship with post-surgical total parenteral nutrition[J].Nutr Hosp,2006,21(4):511-516.

[14]Roth B,Birkhauser FD,Zehnder P,et al.Parenteral nutrition does not improve postoperative recovery from radical cystectomy:results of a prospective randomised trial[J].Eur Urol,2013,63(3): 475-482.

[15]Antoun S,Rey A,Beal J,et al.Nutritional risk factors in planned oncologic surgery:what clinical and biological parameters should be routinely used?[J].World J Surg,2009,33(8):1633-1640.

R737.14

B

1003—6350（2014）08—1186—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0460

2013-09-04)

王功成。E-mail：wgc1955@sina.com