张进梅

（儋州市第一人民医院妇产科，海南 儋州 571700）

中孕引产术后失血性休克的原因分析及护理对策

张进梅

（儋州市第一人民医院妇产科，海南 儋州 571700）

中孕引产；休克；产后出血；护理对策

产后出血(Postpartum hemorrhage，PPH)居我国孕产妇死亡原因首位，占分娩总数的2%～3%%[1]，其起病急骤，病情凶险复杂，如未能及时做出正确诊断，未能采取正确处理措施控制出血，将迅速发展为弥散性血管内凝血(DIC)而导致失血性休克，严重危及孕产妇生命安全。本文回顾性分析2例中期妊娠引产导致失血性休克患者的原因并探讨其护理对策。

1 临床资料

病例一：患者女，32岁，孕3产2，停经5个月，因计划外怀孕于2010年11月3日19：30在本院行羊膜腔内利凡诺引产术，术前行血常规、凝血功能、肝功能、生化检查均正常。术后38 h(即2010年11月5日9：30)顺利娩出一死女胎，胎盘娩出完整，胎膜不完整，产后子宫收缩好，在产房观察至11：10见阴道流血约120 ml，色鲜红，为持续性，检查软产道无损伤，血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，推出产房，于11:40过床后患者出现面色苍白、胸闷、乏力、血压70/40 mmHg，体查：子宫软，按压宫底压出阴道积血约700 ml，仍见阴道持续性少量出血、色鲜红，立即双管输液，按医嘱静滴缩宫素20 U、垂体后叶素12 U，肛塞米索前列醇等处理，随后在病床行清宫术，并持续按压子宫，经过上述处理后阴道仍有持续性出血。至15:20阴道出血量共计2 340 ml，患者神志清，血压波动在62～102/32～60 mmHg之间，共输液4 700 ml，红细胞悬液6 U，血浆300 ml。复查血常规：白细胞(WBC)2.8×109/L，红细胞(RBC)1.49×109/L，血红蛋白(Hb)41.20 g/L，血小板(PLT)35.2 0×109/L；查凝血五项：血浆凝血酶原时间(PT)29.7 s、国际标准化比值(International normalized ratio，INR)2.5、血浆纤维蛋白原(Fibrinogen，Fib)1.13 g/L、活化部分凝血活酶时间(APTT)＞120 s、凝血酶时间(TT)27.3 s、血浆抗凝血酶Ⅲ活性(AT-ⅢA)12.25，经内科会诊，考虑弥漫性血管内凝血，于15：30转上级医院治疗。转送途中输红细胞悬液2U及输液1 500 ml，阴道流血量多，未估算。结果反馈：宫腔B超示子宫内有一动脉出血不止，经动脉栓塞止血，治愈出院，保住了患者子宫。

病例二：患者女，24岁，育有一女，此次孕4+个月，于2012年4月1日在私人诊所行引产术，娩出死胎后行清宫术，4月4日因阴道大出血、腹痛、体温38.2°C，在当地医院治疗无好转而转省级医院治疗，诊断子宫穿孔(直径2 cm)，予保守治疗，病情好转于4月12日出院，仍有阴道流血。于4月17日再次出现阴道流血增多既来我院就诊，收入院治疗，查体：体温37.4℃，血压 90/50 mmHg，脉搏 104次/min，呼吸(R)22次/min，实验室检查：WBC 17.69×109/L，RBC 2.34×109/L，Hb 73.20 g/L，TT 23.10 s；B超示子宫及附件正常。予止血、促缩宫、抗感染治疗，4月19日至4月24日均无阴道流血。4月25日7:00上厕所时突然出现阴道流血，量约2 000 ml，色鲜红，予双管输液、输血、吸氧等处理，于9:00阴道再次出血约1 600 ml，血压60/36 mmHg，脉搏108次/min。考虑阴道出血为子宫穿孔处出血，急行剖腹探查术，术中见子宫穿孔处组织坏死槽脆，有一小动脉呈喷射状出血，因修补困难且术前、术中出血约4 000 ml，无法保留子宫而行子宫全切术，顺利。术前、术中输红细胞悬液8 U，新鲜冰冻血浆800 ml，冷沉淀12 U，输液8 000 ml，尿量1 800 ml。4月26日查Hb 66 g/L，4月27日再次输红细胞悬液8 U，患者经治愈出院，该例患者子宫穿孔反复出血切除子宫保住了性命。

2 讨 论

2.1 引起产后出血的相关因素分析 PPH的原因主要有宫缩乏力、软产道损伤、胎盘胎膜残留、凝血功能异常，为方便记忆将出血原因归纳为“4T”：张力(Tone)，创伤(Trauma)，组织(Tissue)，凝血酶(Thrombin)。病例1为胎盘剥离面动脉出血引起的失血性休克，属早期难治性PPH；病例2为子宫穿孔创伤及其创面坏死槽脆所致失血性休克，为晚期难治性PPH。其他原因有：护士观察不够仔细，未分析鲜红色阴道流血原因，未及时报告医生，以致延误诊治；转运前应行宫腔填塞纱布压迫止血，降低休克程度，增加转运途中的安全；基层医院医疗设备配备不足和技术落后，未能行宫腔镜检查确诊及行子宫动脉或髂内动脉栓塞止血[2]；成分输血不合理，未用冷沉淀，血浆用量不足，在病人大量失血可能出现DIC时，应补充凝血因子；私人诊所非法引产、清宫，导致病人子宫穿孔，感染。

2.2 护理措施

2.2.1 迅速建立静脉通道，严密观察患者生命体征，保持呼吸道及各路管道通畅 产科失血性休克是孕产妇死亡首要原因，需立即给予5 L/min氧流量面罩吸氧，迅速建立3～4条静脉通道，其中至少有一条深静脉置管，周围血管通道使用静脉留置针，按先晶体后胶体再血液原则顺序输入，晶胶体液比为(2～3):1，采用限制性液体复苏输液[3]，休克期第1个30～60 min快速输液，休克缓解后视病情调整输液速度，保持输液通道通畅，确保能及时用药、输血等治疗；持续心电监护，每30 min监测血压一次，并记录血压、脉博、呼吸及血氧饱和度；观察患者神志面色，皮肤黏膜有无出血点、有无紫绀、苍白程度，甲床是否红润，四肢有无湿冷；注意保暧，必要时用热水袋暖身；将患者头偏向一侧，取中凹位，头抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°，有利于下肢静脉血液回流；保持留置尿管通畅，观察尿量和颜色，记录每小时尿量，如尿量每小时少于25 ml，则提示肾血流量减少、血容量不足[4]，应及时报告医生做进一步处理，预防肾功能衰竭，准确记录24 h出入量；注意保持穿刺部位、手术切口及外阴部清洁及按医嘱使用抗生素预防感染。

2.2.2 密切观察患者宫缩及阴道流血情况，去除产科病因，及时准确应用促宫缩药和止血药 观察宫底高度和膀胱充盈度，观察阴道流血量及颜色(暗红或鲜红)、性状、粘稠度，如果血液稀薄无凝血块，注射部位出血不止，应警惕DIC，立即报告医生，结合实验室检查可诊断；产后出血量采用容积法计算阴道流血量[1]，并记录；胎儿娩出后将标有刻度的容器置于产妇臀部下收集血液[1]；胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml者为早期PPH，超过24 h后出血者为晚期PPH。如出血量超过200 ml时，立即寻找出血原因，对症处理，早期PPH是母体病率和死亡率的重要原因，也是临床医生面临最具有挑战性的并发症之一，及早识别和适时干预是降低对母体影响减少至最小化的关键。产科出血患者病情凶猛复杂，需做出正确判断处理方能及时救治患者生命。如宫缩乏力，可每15～30 min予按摩子宫一次，子宫软可持续按摩，并遵医嘱使用快速收缩子宫且不会引起子宫强直性收缩[5]的缩宫素，肌注或宫颈注射或静脉滴注，早期应用缩宫素可预防产后出血的发生；静脉滴注脑垂体后叶素可使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用[5]，可快速达到止血目的，但高血压患者禁用；米索前列醇具有E类前列腺素的药理活性，可软化宫颈、增强子宫张力和宫内压达止血作用[5]，因此阴道后穹窿放置或塞肛米索前列醇可达止血作用；钙离子具有提高神经肌肉兴奋性和参与凝血过程[5]，故产后出血静滴葡萄糖酸钙可帮助子宫收缩[6]达到有效止血目的；还可用无菌纱布均匀填塞宫腔压迫止血，切记24 h后取出纱布条防感染。软产道损伤者予缝合伤口。胎盘残留者徒手取出胎盘或行清宫术，胎盘植入者医疗处理。本组两例经用缩宫素、垂体后叶素、米索前列醇等药物治疗及按摩子宫等保守处理后仍有出血，威胁产妇生命安全，为难治性PPH，其发病率虽低，但其是导致母体死亡的主要直接原因之一，病例1为胎盘剥离面动脉出血引起的失血性休克，经保守治疗无好转，因当地医疗条件技术落后无法确诊故转上级医院，经宫腔镜检查后行动脉栓塞术止血治愈保住子宫；病例2在私人诊所引产后清宫致子宫穿孔，经保守治疗后仍有出血，予止血、促宫缩、抗感染治疗，产后第24天因穿孔处组织坏死槽脆反复出血，因难于修补果断采取子宫次全切除术，虽未能保留子宫，但避免了手术时间过长引起的难于控制的盆腔表面渗血所致的继续出血，保住患者性命。

2.2.3 做好住、出院产妇健康教育 关心安慰患者，提高患者的求生意志，使之积极配合治疗；与产妇或其家属共同制订健康教育，做好避孕宣教，忌食辛辣、冰冷、阿胶等补血活血食物，响应国家计划生育国策，少生优育，破除多子多福、重男轻女封建思想，坚决打击“两非”行为，如为计划外怀孕，要到正规医院实行引产，减少孕产妇患病率、死亡率。

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R473.72

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1003—6350（2014）14—2180—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0848

2013-10-27)

张进梅。E-mail：zhangting7012@163.com