潘丰满 （长江大学医学院，湖北 荆州 434023）

中医诊断学是中西医临床医学专业的主干课程，是联系中医基础理论与临床各科之间的桥梁课程。望、闻、问、切四种中医诊法是中医诊察病人、收集病情资料的基本方法，是中医诊断学的重要内容，也是中医、中西医结合学生必备的基本技能。“问诊常为其他诊法的先导，……临床上很多属于其他三诊的内容，往往也是通过询问病人或陪诊者获得的”［1］。因此，加强问诊训练，对于学生学好中医诊断方法及临床诊治疾病具有重要意义。笔者在《中医诊断学》问诊实践教学中，探索了 “四步”教学法，收到了较好的效果。

1 教学实践

1.1 观看问诊教学录像，初步学习问诊模式

尽管课堂教学中讲述了问诊意义、方法及中医问诊的具体内容，但是学生学习此节内容时，缺乏相关病、证、症知识的支撑，即整体医学知识面较窄，实际问诊时常常有面对患者存在畏惧的心理、找不到提问的头绪、问诊缺乏条理、问诊内容不全面、缺乏问诊技巧等诸多问题。因此，在问诊实践教学中，首先要加强问诊规范与模式的学习，即 “以看为主”。我们在问诊实践教学 “看”的环节中，主要让学生观看四川大学华西医院内科教学办公室录制的《成人问诊病例示教》、《问诊技巧》教学片，让学生既学习了执业医师考试问诊的内容及规范，又初步学习了临床问诊模式。在学生观看视频的过程中，带教老师结合中医问诊特点，对教学片中所缺乏的中医知识进行必要的补充讲解。这种西为中用、看讲结合、以看为主的问诊实践教学，让学生对中医问诊模式与规范有了初步的感性认识。

1.2 医院临床见习，初步接触问诊过程

通过观看问诊教学视频，学生对问诊模式有了初步了解的基础上，教师利用周末时间带领学生到我校中医临床学院的病房临床见习，即进入第二步 “看练结合”环节。通过课间临床见习，一方面可以让学生直接观察临床医生的问诊过程，学习问诊的方法与注意事项；另一方面可以通过让学生初次尝试询问病人，切实体会与病人交流需要的沟通技巧，直面问诊过程中出现的条理不清、问诊内容不全、医学术语的正确运用等问题。通过临床见习，“看”与 “练”有机结合，学生对临床问诊有了进一步的感性认识，同时可以发现各自问诊过程中存在的诸多不足，以便课后复习思考，加以弥补。

1.3 学生模拟诊疗，积累问诊经验

如何在短时间内，尽可能多地准确、全面掌握患者病情，这需要问诊者掌握一定的技巧和长期的临床实践，逐步积累经验［2］。南方医科大学段新芬等老师开展了 “标准化病人 （Simulated Patient，SP）在中医诊断学问诊中的应用”研究，收到了较好效果［3］。虽然SP能逼真地复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者等多种功能［4］，但是，SP无法模拟大部分中医病理状态；SP的选取多是非医学出身，为他们行中医学知识的培训又绝非短期可以形成；SP考核与传统考核方式相比需要更多的人力、物力和财力的投入［3］，使得中医SP的发展存在严重的缺陷和不足［5］。在不具备利用中医SP进行问诊训练的情况下，笔者开展了学生模拟问诊训练实践教学活动，即在观看问诊教学片、临床见习初步体会问诊过程的基础上，问诊实践教学进入第三步 “以练为主”的学习环节。此教学过程与新疆医科大学中医学院的巴哈尔·哈德尔等老师开展的 “学生模拟诊疗”教学法［6］相似，即由老师提供临床常见、大部分同学曾患过的风寒型、风热型感冒、咳嗽4个病例资料，将学生分成4大组，每大组提供一个病例资料，供学生预习并设计问诊过程。每大组中2人组成1个小组，其中1人模拟医生，另1人模拟病人，根据病历资料进行问诊模拟训练，并在1次问诊结束后2人进行角色转换继续问诊训练。其后，由每大组推荐较好的1个小组在全班进行模拟问诊演示，由教师和同学共同评价，最后由教师小结。此过程以学生 “练”为主，教师起到观察、提醒、启发等辅助作用。通过学生问诊模拟训练，让学生学习了如何接诊病人、如何采集和记录病史资料，积累了问诊经验。学生通过将所学知识灵活、系统地应用于整个问诊训练中，同时也使学生的辨证思维能力得到了良好的锻炼。这一过程可以使学生在问诊训练过程中，将书本知识内化为自己头脑中的问诊知识，使之初步上升到理性认识阶段。

1.4 跟随导师临床，强化问诊训练

问诊实践教学在《中医诊断学》课程学习期间，学生主要通过 “以看为主”、“看练结合”、“以练为主”三个阶段的学习，积累了一定的问诊经验。然而要做到熟练问诊、灵活自如，则非一时之力、一日之功，所谓 “熟读王叔和，不如临证多”。因此，学生在大二上学期《中医诊断学》课程结束后，四诊训练与临床实习脱节之时，我们在大二下学期开展了学生导师制教学活动。通过师生双向选择，为学生配备了临床医生作为导师，使学生有机会继续跟随导师在门诊或病房进行诊疗活动，不断强化问诊及其他诊疗技术的训练，保证了中医四诊训练的完整性与持续性。此阶段为问诊实践教学的第四步——延续阶段，即以强化提高为主。通过多临床、反复临床、反复实践，学生的中医四诊综合运用能力得到了强化与提高，为学生进入临床实习，乃至将来成为一名合格的中西医结合医生打下了坚实的基础。

2 思考

2.1 多种实践教学形式结合，激发了学生学习兴趣

如观看《成人问诊病例示教》、《问诊技巧》两个问诊教学片，是在问诊理论课教学结束后进行，是问诊知识由理论到实践的第一次转化，学生兴趣浓厚，而且内容紧密结合执业医师实践考试内容，学生观看认真。而第一次到医院临床见习，则是学生第一次与病人 “亲密”接触，既有强烈的新鲜感，又有一定的知识不足的恐惧感，正是这样的感觉让学生充满求知欲望，普遍兴趣浓厚。学生之间的问诊模拟训练，则是一种让学生主动参与教学的较为新颖的教学法，它避免了与真实病人接触过程中可能出现的尴尬局面，让问诊形式变得更灵活多样，同时通过 “病人”与 “医生”角色互换，让同学们体会了医生与患者各自的不易，更加珍惜学习机会，更加关心和爱护患者。导师制跟师临床学习训练，更是突破了传统的教学模式，使中医诊断知识的学习持续化。多临床、反复临床，让学生有更多接触病人、学习中医知识的机会，大量的临床有效案例，更可以激发学生学习中医的热情。从平时提问、课程作业、课程考试成来看，学生成绩普遍良好，这与教学形式的新颖性、多样性是密不可分的。

2.2 中医问诊实践教学需要循序渐进，逐步提高学生的实践能力

冰冻三尺，非一日之寒。问诊知识的积累以及从理论到实践的过程，需要逐层深入、循序渐进。根据本校的教学资源条件，探索 “四步”问诊实践教学法，从 “以看为主”到 “看练结合”，让学生对问诊过程的了解从书面知识到初步接触病人的感性认识，进一步的 “以练为主”和 “强化提高”阶段的实践教学，则是通过不同教学形式让学生得到可持续发展的实践训练，让学生的问诊及其他诊查能力得到逐步提高，既避免了课程结束诊断训练停止的尴尬局面，又让学生有足够的时间消化、吸收相关知识，提高问诊临床实践能力。

总之，中医诊断学是一门应用性、实践性、技术性很强的课程，问诊作为学生必须掌握的四诊主要内容之一，需要教师积极探索合适的教学方式，让学生积极参与并反复实践，才能使学生真正掌握所学的知识，做到问诊条理清晰、语言规范、内容完整。

［1］王天芳，李洪娟 .关于改进中医诊断学 “问诊”内容与方法的思考 ［J］.中医教育，2004，23（1）：52－54.

［2］郭丽娃，范晔，张红月 .中医诊断学四诊教学模式的探索 ［J］.首都医科大学学报：社会科学版，2009（增刊）：245－247.

［3］段新芬，刘晓伟，曲宏达，等 .标准化病人在中医诊断学问诊中的应用与反思 ［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（29）：3821－3823.

［4］Lonneke L，van Dalen J，Rethans J.Performance－related stress symptoms in simulated patients ［J］.Medical Education，2004，（38）：1089－1094.

［5］钟玉杰，王敏，李勤 .从10年文献回顾分析我国标准化病人教学的发展 ［J］.中华护理杂志，2009，44（3）：259－261.

［6］巴哈尔·哈德尔，王晓林，乌莉娅·沙衣提 .“学生模拟诊疗”教学法在问诊实验教学中的尝试 ［J］.新疆中医药，2009，27（6）：63－65.