程德军，钟锦婵，刘金斌 （佛山市南海区第三人民医院耳鼻咽喉科，广东 佛山 528244）

放线菌病是放线菌引起的亚急性至慢性感染，临床少见。以局部扩散、化脓或肉芽肿性炎症、多发脓肿和窦道瘘管为特征［1］。面颈部放线菌病是人放线菌病的最常见临床类型，收集本院2001年1月至2013年6月诊断治疗的面颈部放线菌病患者6例的临床资料，现分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

面颈部放线菌病6例，临床表现为不同程度的发热和张口困难，颈部頜下三角区局部皮肤红肿，板样硬度，有面颈部瘘管或皮肤溃破口。全部经病理学确诊。其中男5例，女1例。年龄30～69岁，平均51岁。病程56～119d，平均86d。发病初始到确诊时间最短14d，最长77d。6例均有不同程度发热，体温37.3～39.7℃。5例有创伤史，其中4例为拔牙，1例为手术。5例在就诊时有皮肤自然破溃或窦道发生。

1.2 临床症状和体征

患者多有外伤史，不同程度的发热和张口困难，面部或颈部頜下三角区局部皮肤红肿，板样硬度，有面颈部瘘管或皮肤溃破口，2例有局部淋巴结肿大。

1.3 实验室检查

血常规检查贫血2例，白细胞总数增高5例；细菌培养结果放线菌均为阴性；组织病理学表现为肉芽肿性炎症，可见多核巨细胞浸润，见分叶状、圆形或卵圆形菌落，为硫磺颗粒，中央为蓝色分支状菌丝，菌落周围为伊红色放射状排列的棒状体，Gram染色见Gram阳性分支状菌丝交织在一起，胶质样鞘阴性。

1.4 诊断、治疗与转归

所有病例第1次就诊全部漏诊，仅有1例确诊时间最早在首次就诊后14d，其它5例均在首次就诊后21d以上才得以确诊；6例病理学检查结果确诊为放线菌病，细菌学培养结果放线菌均为阴性。

确诊前使用2联抗菌素5例，使用抗菌素种类超过3种以上有4例，超过2种1例；病理学检查确诊放线菌病后，6例接受手术切开引流联合抗生素综合治疗，手术治疗结合抗菌素静脉滴注和口服给药，手术切开下颌三角区病灶，切排并引流脓性分泌物，同时对原发口腔内病灶进行清理，口腔漱口清洁。每日使用3%双氧水、碘伏进行引流口冲洗，橡皮片引流至少2周。抗菌素治疗方法：其中4例使用青霉素每次320万u静脉滴注，2次／d，持续2周后改口服青霉素Ⅴ钾片80万u，3次／d，持续4周；2例青霉素过敏病例，使用阿奇霉素每次0.5g静脉滴注，1次／d，持续2周后改口服，每次0.5g，1次／d，持续治疗2周。疗程最短4周，最长6周，平均5.3周，均获得痊愈。4例完成疗程后随访6月无复发，2例失访。

2 讨论

放线菌为兼性厌氧菌，其貌似真菌，实为细菌类原核微生物，革兰染色阳性，多为丝状，无芽孢，常存在于健康人群的口腔、扁桃体窝、肠道、女性生殖道以及眼结膜囊中，该菌一般无致病性，但当人体抵抗力降低、黏膜的完整性受破坏或被其他细菌分泌的酶 （如大肠杆菌或链球菌）所激活时，可侵入深层组织引起感染，同时其他细菌消耗氧气为放线菌提供乏氧环境，更有利于其生长［2］，各种放线菌对干燥、冷热的抵抗力均很弱，一般消毒药剂均可将其杀死。

放线菌病可累及全身各个组织器官，按发生部位可分为面颈型、胸部型、腹部型 （包括腹腔和盆腔）、皮肤型、脑型，面颈型最多见［3］。初期起病多有外伤史，一般以下颌三角区软组织易受累，继后脓肿形成、破溃，而后从瘘口引流。

本组病例均有较长病程，5例有在各级医院就诊及治疗后复发病史，只有1例确诊时间最早在首次就诊后14d，其它5例均在首次就诊后21d以上才得以确诊。Bononi等报道面颈部放线菌病早期诊断不及10%［3］。分析误诊原因，其一是放线菌病较少见，临床表现无特异性，临床医生对本病缺乏认识，易导致误诊；其二，由于放线菌的生长特点，病原学培养不易，据Pulverer等对1997例面颈部放线菌病阳性细菌培养结果统计，仅有41.5%单独分离出放线菌，其余样本含有放线菌和各种不同需氧和／或厌氧细菌［4］，因此，对于病程3周以上面颈部炎症，有窦道形成的病例应常规涂片镜检、细菌培养和病理学检查；病理学检查结果有助临床确诊。

针对放线菌病目前缺乏权威诊疗指南以指导治疗，放线菌对青霉素、四环素、磺胺等药物敏感。大剂量较长时间应用是一次治愈的关键［1］，一般认为药物不易渗透到脓肿病灶，因此短程药物保守治疗常不易达到杀菌目的。本组病例在确诊前的不规范治疗、频繁更换抗生素致疗效不佳，加之较长的疗程致患者依从性下降也是影响疗效的原因。对确诊后的患者进行健康宣教，以提高接受规范治疗的依从性，足量足疗程的敏感抗生素治疗是治愈的关键；同时行手术清除病灶、引流，能有效缩短疗程。手术治疗既可清除坏死组织及病灶，破坏局部的乏氧环境，不利于放线菌的生长，又可去除病灶周围增生的肉芽组织，使得抗生素能够进入病灶周围，还可用抗生素局部灌洗，起到快速杀灭放线菌并抑制其增殖的作用，治疗更加彻底［5］。通过明确诊断后实施规范化治疗，面颈型放线菌病预后良好。

预防面颈部放线菌病要注意口腔卫生，防止粘膜损伤，对龋齿病灶感染应及早诊治，在有创操作前应进行规范的无菌消毒，避免医源性感染 。

［1］步荣发 .面颈部放线菌感染的特点及治疗 ［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（3）：355－357.

［2］王钰，杜倬婴，张培蕾，等.颈胸段脊椎放线菌感染伴脊髓压迫症 ［J］.疑难病杂志，2007，6（2）：82－84.

［3］马建业，窦乃迪，韩智鹏 .扁桃体放线菌病5例 ［J］.山东大学耳鼻咽喉眼学报，2011，25（6）：94.

［4］康德勇，邱小文，杨发端 .面颈部放线菌病临床病理观察 （附3例报告）［J］.福建医学杂志，2007，29（6）：2－3.

［5］胡宝珍，牛建军，孙时英 .泪小管放线菌病误诊为慢性泪囊炎2例 ［J］.临床眼科杂志，2013，21（5）：476.