徐建华，刘廷刚，王和平，樊 龙

足部创伤后容易造成皮肤撕脱、坏死及骨、肌健的外露，创面较难愈合。我院自2010年以来，应用逆行腓动脉终末穿支蒂腓浅神经营养皮瓣修复足背大面积软组织缺损28例，取得了满意的治疗效果。

临床资料

1一般资料本组男性19例，女性9例； 年龄8～52岁。机器压轧伤20例，道路交通伤8例。其中左侧10例，右侧18 例。皮肤、软组织缺损合并肌腱外露15例; 皮肤、软组织缺损合并肌腱断裂、缺损13例。缺损面积13cm×8cm～7cm×5cm。Ⅰ期急诊修复6例，7例外院清创后转入我院，15例因创面污染重，急诊清创后择期修复。

2手术方法术前多普勒定位，旋转点位于踝前关节间隙处，以腓骨小头与外踝尖连线前1cm为皮瓣轴线。皮瓣上界达小腿中上1/3 交界水平，前界达胫骨嵴，后界为小腿腓骨后缘。设计皮瓣范围大于创面的20%，采用逆行法切取皮瓣。先切开皮瓣远端前缘显露腓动脉终末穿支血管，进一步确认旋转点位置，据术前皮瓣设计深筋膜下锐性分离至皮瓣蒂部,术中需逆行分离终末穿支至其起始部，并予以结扎，在深筋膜深面游离终末穿支的降支至外踝前间隙，腓动脉与胫前的踝前交通支等组成的踝周血管网为蒂，以踝前血管为旋转轴点的逆行筋膜皮瓣，皮瓣经明道逆行转位修复，供区缝合+植皮消除创面。术后卧床、保暖、皮瓣下常规放置引流，应用敏感抗生素抗感染及抗凝治疗，观察皮瓣微循环，2周后拆线。合并肌腱断裂，术后用石膏托固定踝关节4周。

3结果本组28例26例均获随访10～24个月，平均14.3个月。19例切口均Ⅰ期愈合； 5例切口延期愈合； 4例皮瓣远端边缘部分坏死，经换药后愈合。本组无伤口感染、皮瓣坏死发生。患足外形好，皮瓣耐磨擦耐压，无皮肤破溃发生，皮瓣不臃肿穿鞋方便，无需二次手术整形，患肢行走功能正常。

讨 论

腓浅神经在小腿中下1/3浅出后，腓浅动脉对腓浅神经的营养[1]起主要作用，其远端与腓动脉穿支及足背动脉皮支等形成纵横贯通的链式血管网[2]，得到腓动脉穿支的营养。其近端至腓浅神经的营养动脉,除发出分支营养神经外,尚发出分支供应神经周围的筋膜皮肤,并借吻合支与邻近的其它筋膜皮支沟通,参与皮下筋膜动脉网的构成，形成了该皮瓣的解剖学基础[3]。

逆行皮瓣以腓动脉终末穿支的降支及其所营养的腓浅神经为蒂[4]，皮瓣切取以腓骨小头与外踝尖连线前1cm为皮瓣轴线。皮瓣上界达小腿中上1/3交界水平，前界达胫骨嵴，后界为小腿腓骨后缘，切开其皮肤及深筋膜，在修复大面积足背软组织缺损近足端时，结扎终末穿支，利用胫前动脉-外踝前动脉-腓动脉终末穿支的降支-升支-腓浅神经血管网这一途径设计皮瓣[5]，将转轴点下移至外踝附近，极大地提高了皮瓣的修复范围，可至前足边缘[6]，提高了皮瓣的安全性。以降支为蒂时，沿腓骨骨膜浅面分离终末穿支血管至其起始部，并将升支血管包含在筋膜蒂内，从而保证皮瓣的供血途径。在分离降支时，需保留降支周边的部分筋膜，确保足够的静脉回流途径，皮瓣转位后利用皮瓣的尾部覆盖明道的创面，效果良好。

参考文献：

[1] 侯春林,张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海:上海科技出版社,2000:50-62.

[2] 崔宜栋,蔡锦方,刘立峰,等.改良腓浅神经营养皮瓣修复前足皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(5):562-565.

[3] 李宗军,肖春凌,柴益民,等.腓动脉终末穿支蒂腓浅神经营养血管岛状皮瓣修复前足供区创面[J].中国修复重建外科杂志,2009，23(2)：209-211.

[4] 胡瑞斌，李学渊，陈宏，等．腓动脉穿支的应用解剖学研究[J]．现代实用医学， 2010，10( 22) : 1161-1162.

[5] 陈雪松，肖茂明，王元山，等．腓动脉主穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部中小面积软组织缺损[J]．中国修复重建外科杂志，2009，23(2):212-214．

[6] 孙文晋,陶圣祥,余国荣.远端蒂腓浅神经营养血管肌皮瓣的解剖与临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2012 ，30(2)：166-168.