康珀铭，谭群友，王如文，邓 波，周景海，陶绍霖

胸部创伤在战时与平时均多见，且常合并有肋骨骨折、肺挫裂伤、血胸、气胸、膈肌食管损伤、气管支气管损伤、心脏大血管损伤等，甚至全身多处骨折以及内脏损伤、颅脑损伤等，除心脏大血管的损伤、复杂的气管支气管损伤、复杂的胸腹联合伤外，多数创伤均适用电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)诊断与治疗。我科自2010年1月～2014年3月，采用VATS探查及诊治创伤56例，效果满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

全组56例，其中男性45例，女性11例； 年龄19～75岁，平均56.5岁。致伤原因： 道路交通伤34例，高处坠落伤12伤，锐器伤5例，撞击伤5例。伤后胸膜腔是否与外界相通分类： 开放伤15例，闭合性损伤41例。术前均行胸部平片、高分辨CT重建支气管肋骨等。所有创伤均有不同程度的血胸，其中合并肋骨骨折51例，膈肌损伤4例，心包损伤2例，肺挫裂伤45例，食管裂伤1例。

2 设备与器材

Stryker内镜器材，强生或者柯惠内镜切割器材，钛合金环抱式接骨器、常规开胸器材。

3 麻醉与切口选择

本组患者均采用静脉诱导+吸入式复合麻醉，双腔气管插管。对于有气胸、血气胸或者有严重肺挫伤者，在常规麻醉插管前于伤侧放置胸腔闭式引流，避免张力性气胸。常规选择术侧第7肋间腋中线为腔镜观察孔，第4肋间腋前中线长3～5cm的主操作孔，必要时在第7肋间腋后线行辅助操作孔， 但具体的切口大小与位置根据具体情况而定，必要时适当延长主切口。

4 手术方式

健侧通气，伤侧肺充分萎陷，置入腔镜探查，首先明确出血点，通过电凝、结扎、缝扎的方式处理出血点； 继而探查明显的漏气部位以及有无肺大泡，通过结扎、缝扎、腔内器械切割缝合的方式处理，必要时行肺楔形切除或肺段切除； 接着探查纵隔面及膈面，处理修补心包以及膈肌，最后探查肋骨骨折的部位有无对肺的损伤并确定固定的部位， 以钛合金环抱器固定肋骨断端，特别是对多根多处肋骨骨折连枷胸要充分固定，以维持胸廓的稳定性。术中反复冲洗胸腔确定潜在的出血部位，观察有无较明显的漏气，若存在，需进行妥善处理。本组5例创伤后脓胸，为外院以及其他科室转入，术中发现胸腔有明显的感染，并有脓液并纤维胸形成，吸除脓液剥离纤维膜后肺复张良好。但其中1例术中发现有明显恶臭，术中肺虽复张良好，术后再次出现脓胸加重并压迫性肺萎陷，其后通过碘水以及胃镜证实有食管裂伤，通过腔内食管置管、胃造瘘、胸腔冲洗等处理后恢复良好。

结 果

单纯胸腔活动性出血凝固以及结扎止术5例,凝固性血胸清除19例，凝固性血胸清除联合肺楔形切除、肺段切除6例(段切除1例，左上叶舌段), 联合肋骨骨折内固定(包括单纯肋骨骨折断端损伤肺实质、连枷胸)11例,联合肺大泡切除4例,联合膈肌修补4例,联合心包修补2例,创伤后脓胸清除5例。本组VATS平均手术操作时间为50min(30～125min),术中平均出血量195.51ml，无中转开胸胸腔探查。

全组无手术死亡， 术后非计划二次手术1例(术后再次出现脓胸，再次检查证实有第一次未发现的食管破裂)， 心功能不全2例，各种不同程度的心律失常6例,肺部感染4例,中量胸腔积液3例,肺膨胀不全和肺不张4例。术后平均止痛时间55.3h，术后平均胸腔引流量302ml，平均住院时间8.9d，所有患者均经积极处理后顺利度过围手术期。

讨 论

VATS是应用现代摄像技术和高科技手术器械，通过胸壁微小切口完成胸内手术的微创胸外科新技术。自上世纪90年代初期以来，已广泛应用于胸腔内疾病的诊断与治疗，明显减小手术创伤。 与传统剖胸术比较，胸腔镜探查术诊治胸部创伤有如下优势[1-4]： (1) 能将胸部创伤的探查诊断与有效治疗有机结合，避免了剖胸术的二次大创伤而探查为阴性的情况发生； (2) 实现了胸部创伤的微创诊治，因为胸壁切口小，不需要切除肋骨或撑开肋间隙，呼吸肌不受新的破坏，术中出血量相对较少，术后并发症减少，术后恢复快，住院时间短，同时能提高术后的生活质量； (3) 改变了先观察后剖胸的胸部战创伤传统单一模式，变被动观察为主动诊治。

本组病例采用VATS探查诊治胸部创伤，我们有如下体会：

1 VATS的手术适应证

(1) 早期胸部创伤： 血胸[2-3],血流动力学或生命体征相对平稳，或对晶体液反应良好的低血压伤员； 中到重度漏气, 疑有肺部较大损伤者； 受伤部位接近心脏或大血管，但无明显心脏大血管损伤表现的穿透性损伤，且病情相对稳定者。本组病例中早期创伤，主要为血胸以及漏气， 因为肋骨骨折所致的胸廓稳定性差，进行肋骨骨折固定的病例术后恢复快，效果良好。主张如果肋骨骨折超过3根，特别是位于前胸壁，多根多处肋骨骨折并连枷胸形成，应早期行环抱器固定，在固定时，可适当扩大胸壁手术切口进行[5]。(2) 后期胸部创伤： 凝固性血胸，宜尽早胸腔镜下探查清除凝血块，超过2周的凝固性血胸通常在胸腔镜下处理相对困难； 创伤后气胸，大量或中量气胸，经胸腔穿刺气体无法抽净或胸腔闭式引流气体无明显减少； 创伤后脓胸[6]，对渗出期或化脓期疗效最佳，因为该期的脓胸由感染的血凝块和纤维蛋白组成，没有明显的机化纤维蛋白沉积。本组后期胸部创伤中主要以凝固性血胸以及脓胸多见，通过积极处理， 能使肺复张良好，同时减少肺部感染、肺部不张等并发症。(3) 膈肌破裂： 本组术前怀疑有膈肌损伤者， 通过早期行探查行膈肌修补， 术后肺功能恢复较快， 也能减少肺部感染、肺不张等情况的发生， 同时对消化功能的恢复也有好处。

2 有关食管损伤的VATS

有胸部创伤史。临床表现怀疑食管破裂者； 食管破裂已经确诊，但时间未超过12h，仍有修复成功可能者； 食管有较大异物，估计经过口腔取出困难或试取失败者； 无法行食管修补或者失败，胸段食管游离或者纵隔感染的处理等均可VATS探查完成。但食管异物已穿透食管壁抵达大血管、气管等重要器官，取出时可能加重对上述重要脏器的损伤者，不宜采用胸腔镜手术。 本组有1例特殊的病例，手术前有右侧胸腔感染，脓胸，肺复张不良，会诊后第一次手术按创伤后脓胸处理，VATS下吸除脓液以及处理早期纤维素后术中见肺复张良好，但术后再次出现脓胸加重，进一步经过胃镜证实有食管裂伤入胸膜腔，经过食管腔内置管、胃造瘘、胸腔持续闭式引流等处理后好转。因此胸部多发伤患者要特别注意有无食管的损伤，如果胸腔探查时有明显的恶臭脓液，应想到有食管裂伤的可能，可早期食管腔内置管、胃造瘘处理。

3 VATS探查诊治胸部创伤的其他注意事项

虽然VATS相比传统的剖胸手术有上述优势，但对于早期严重胸部战创伤的患者，应尽可能快的进行损害控制性手术[7]，特别应该抓紧时间控制出血，尽可能挽救伤员的生命。故对病情特别危重，伤情过于复杂的患者，不宜施行VATS。 选择胸部创伤后VATS应掌握如下原则: (1) 术前正确评估闭合性外伤史，伤员血流动力学相对稳定，允许适当的术前准备时间; (2) 伤侧既往无手术史，胸膜腔内无广泛致密的黏连或其他较严重的合并疾病； (3) 伤员心肺功能能耐受单肺通气； (4) 根据伤情估计胸腔镜下能充分显示手术视野； (5) VATS能完成彻底的止血、缝合、修补、结扎等手术操作； (6) 单纯明确诊断的胸腔镜探查术，手术切口尽可能小，最大限度地减小创伤； (7) 尽可能选择已经开放的伤口而不增加手术切口，减少二次手术创伤及出血； (8) VATS探查应尽可能准确可靠，不遗漏伤情，若遇术野暴露不佳或手术操作困难，应果断适当延长手术切口或转为传统的剖胸手术。

本组病例均按照上述原则进行手术,特别是对术前有心肺等器官基础疾病的伤者,同时严格追问伤者的既往史，特别是有无胸部的手术史、创伤史。本组有延长切口的病例，主要目的是进行肋骨骨折固定。

4 胸部创伤VATS术后处理

术后72h以内的监护相当重要,特别是对于创伤患者，需要发现有无遗漏的活动性出血。 本组患者术后常规严密监测血压、血氧饱和度、心电图、心率、中心静脉压以及出入量，保持胸腔闭式引流管通畅，观察有无皮下气肿。在加强抗感染的同时，使用大剂量氨溴索化痰，抗炎的同时，可促进肺表面活性物质的作用，有利于术后肺复张。术后第1d复查胸片，了解肺复张情况及胸腔积气、积液等，以后根据患者恢复情况复查胸片或胸部CT。如果出现肺不张以及肺膨胀不良，应用纤维支气管镜吸痰。本组的1例二次手术的患者，即是在术后第1d的胸片以及进一步的胸部CT中发现再次胸腔包裹性积液的，才考虑到其他如食管破裂的可能性，所以早期的影像学检查很重要。 胸部创伤常有肺挫伤，挫伤后的肺水肿较重， 为减轻肺水肿，可使用人血白蛋白、血浆等，提高胶体渗透压，防治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 胸部损伤患者常伴发有其他部位的多发伤，特别是颅脑、脊柱四肢外伤骨折等，早期下床活动对于部分患者不现实，故预防下肢静脉血栓和肺栓塞很重要，同时伤者的早期伤后出血常使用了止血的药物，我们的经验是不盲目的止血，也不盲目的抗凝，使用术后常规监测血栓弹力图[8-10]、D-二聚体，结合血小板的监测， 确定使用止血、抗凝、促进微循环改善的药物。本组患者术后常规检查上述指标，特别是检查血栓弹力图中几个指标的动态变化结合D-二聚体的变化， 在本组心律失常的伤者中，常伴有低氧血症，而且无法用ARDS来解释， 胸片检查提示双肺纹理尚可，但氧合情况却进行性恶化，我们考虑此时已经存在肺动脉小的血栓， 我们结合上述检查通过低分子肝素的干预， 使伤者氧合情况得到明显的改善。

参考文献:

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