张成亮

(沭阳县人民医院骨科，江苏 沭阳 223600)

近年来,随着各种骨科手术器械使用的逐渐增多，手术器械对于骨髓的损伤也增多，轻度脊髓功能异常影响患者正常生活起居，而重度脊髓功能异常可导致患者死亡[1]。脊柱手术是临床上造成脊髓功能损伤最为常见的因素之一[2]。本研究分析比较皮质体感诱发电位与经颅刺激运动诱发电位在评价脊柱手术当中患者脊髓功能的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2009年3月至2013年2月在沭阳县人民医院进行脊柱手术的患者236例，其中男142例、女94例，年龄10～67(34.9±5.3)岁，脊柱侧凸113例，腰椎间盘突出51例，脊髓慢性受损31例，脊柱结核23例，脊柱肿瘤14例，胸椎管狭窄4例。236例患者中，术前神经功能正常157例，存在不同程度的脊髓神经受损症状79例。

1.2脊柱手术麻醉方法 所有患者使用芬太尼(宜昌人福制药公司生产，批号：20081221)、丙泊酚(西安力邦制药有限公司生产，批号：20090126)等常规麻醉诱导；成功插管后维持麻醉，全部病例均采用全静脉麻醉，根据具体情况部分患者应用小剂量的肌肉松弛药物[顺阿曲库铵(江苏恒瑞制药公司，批号：20081125)，0.03 mg/(kg·h)]。

1.3方法 所有患者术中同时行经颅刺激运动诱发电位和皮质体感诱发电位监测脊髓功能,监测设备为Endeavor CR术中监测仪(美国，Nicolet公司)。经颅刺激运动诱发电位：将监护仪的电极置于患者的C3和C4处，将扫描的时间定为100 ms，滤波为1000 Hz，刺激强度电压上限为400 V，将阳性电极作为刺激点，对患者对侧肢体的运动诱发电位进行记录观察。皮质体感诱发电位：对患者下肢的皮质体感诱发电位进行记录，将刺激电极放置于患者的胫后神经，刺激的频率为2.2 Hz，脉宽采用0.3 ms，刺激强度为30 mA，具体参照曾岩等[3]的报道。将结果与脊髓神经功能损伤评定标准进行比对，得出灵敏度和特异度。

1.4观察指标 分别对皮质体感诱发电位与经颅刺激运动诱发电位的检出率、阳性率、灵敏度、特异度进行观察。灵敏度=真阳性/(真阳性+假阳性)、特异度=真阴性/(真阴性+假阴性)。经颅刺激运动诱发电位阳性标准：较大刺激强度在单侧肢体仍旧无法观测到运动诱发电位，并且在10 min内无法恢复者。皮质体感诱发电位阳性标准：波幅下降>50%，或者峰潜时延长>10%。脊髓神经功能损伤评定标准：采用脊髓损伤神经学分类国际标准[4]。

1.5统计学方法 应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

经颅刺激运动诱发电位诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值要高于皮质体感诱发电位(表1、表2)。

表1 两种诊断方法与金标准的对比情况

表2 两种诊断方法的诊断效能情况对比 (%)

3 讨 论

医源性脊髓损伤原因多种多样，术后血肿形成，压迫脊髓，脊髓术后水肿等均可损伤骨髓，其中脊柱手术损伤是目前造成医源性脊髓损伤最为重要的原因，也是最常见的原因。脊髓损伤轻者患者表现为肢体感觉、活动异常，重者可造成瘫痪，甚至死亡。因此，有效地监测脊柱手术中的脊髓功具有十分重要的意义。20世纪70年代以来，唤醒试验逐渐成为脊髓功能测评最为重要的方法之一，所谓唤醒试验就是在手术过程中降低患者的麻醉深度，让患者达到一定程度的清醒，配合医护人员进行一些行为动作或者医护人员询问患者目前的感觉情况[5]。该技术虽然能够反映真实的脊髓功能，但是该种技术需要中断手术，容易造成手术器械的移位或者气管插管的脱落，影响手术效果[6]。杨万石等[7]报道，采用超声能够测量脊髓形态，有效监测脊髓功能，但是其缺点是无法直接反应脊髓功能。因此，寻找一种新的能直接反应脊髓功能的术中监测方法就显得尤为重要。

皮质体感诱发电位监测脊髓功能可以对患者脊髓后索的感觉神经传导功能进行直接监测，但是在监测患者的运动神经功能方面存在一定缺陷。皮质体感诱发电位对患者的感觉神经功能反应较好，并且不易受到外界干扰因素的影响。赵焕燕等[8]在研究中发现，皮质体感诱发电位的检出率为92%，能够较为准确地监测接受大脑功能区手术的患者的感觉功能、肌力，并且对提高大脑肿瘤切除程度具有较为良好的辅助意义。马薇薇等[9]在研究中发现，皮质诱发电位能够通过监测脊髓功能，为全脊椎截骨术手术提供较为良好的预警价值，但是发现皮质诱发电位在监测中假阴性发生率较高，认为可能与皮质体感诱发电位注重感觉功能测定，而无法精确反应运动功能有关。本研究发现，皮质体感诱发电位测定脊髓功能的检出率低于经颅刺激运动诱发电位。在敏感性方面较经颅刺激运动诱发电位低，虽然在特异性方面与经颅刺激运动诱发电位无差异，但是在数值上仍稍低于经颅刺激运动诱发电位，这可能与个体差异有关。

经颅刺激运动诱发电位是一种通过刺激患者的运动皮质，对皮质脊髓束的传导进行监测，可以实时反应躯体运动传导通路功能完整性，可以直接特异地有效地监测患者的运动传导功能。有研究显示，在手术进行当中进行经颅刺激运动诱发电位对脊髓功能进行监测能够有效地预测患者的预后[10]，宋启民等[11]在研究中发现经颅刺激运动诱发电位可准确地反应脊髓前角运动神经元的功能，从而提示医护人员在第一时间对脊髓缺血做出反应。史琤莉等[12]在研究中发现，经颅电刺激诱发电位可以帮助颅内动脉瘤手术在早期诊断患者的脑缺血，可以在一定程度上帮助预测患者术后运动功能，并且可以准确判断载瘤动脉临时的阻断时间。本研究显示经颅刺激运动诱发电位在监测脊髓功能方面更为敏感，而且术后运动功能的完整要比感觉功能更为重要，也对患者的生活质量的正常更有意义[13]，因此经颅电刺激诱发电位监测脊髓功能价值较高。

[1] 王春，杨明兴，翁伟，等.CYL脊柱内固定器治疗胸腰段爆裂骨折疗效评价[J].中华外科杂志，2012,50(1)：19-22.

[2] 王欢，孟凌新，崔少千，等.脊柱侧凸术中“唤醒后矫形"预防脊髓损伤的临床研究[J].中华外科杂志，2010,48(6)：432-434.

[3] 曾岩，马越，孙垂国，等.体感诱发电位监测在胸腰椎后凸矫形手术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2009,19(8)：579-582.

[4] 李建军，王方永.脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)[J].中国康复理论与实践，2011,17(10)：963-971.

[5] 麻伟青，张承华，李治贵，等.术中唤醒试验对舒芬太尼镇痛下脊柱侧弯矫形术患者术后谵妄的影响[J].中华麻醉学杂志，2011,31(5)：560-562.

[6] 王程，王文军，彭庆明，等.术中唤醒试验在严重脊柱黄韧带骨化症手术中的应用[J].中华创伤杂志，2011,27(6)：501-504.

[7] 杨万石，赵小魁，王强，等.超声在脊柱脊髓手术中实时监测的应用研究[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2010,7(12)：2139-2144.

[8] 赵焕燕，乔慧，朱军，等.体感诱发电位与直接皮质电刺激在大脑功能区手术中的联合应用及效果评价[J].中华神经外科杂志，2009,25(8)：724-726.

[9] 马薇薇，邱勇，朱锋，等.皮质体感诱发电位在全脊椎截骨手术中的预警应用价值[J].中华骨科杂志，2009,29(4)：325-329.

[10] 李传翔，宋伏虎，王怡，等.不同肌松程度对脊柱外科手术经颅电刺激运动诱发电位监测的临床观察[J].南方医科大学学报，2010,30(12)：2686-2688.

[11] 宋启民，费昶，杨卫忠，等.经颅电刺激运动诱发电位对脊髓缺血的监测作用[J].中华实验外科杂志，2011,28(3)：478.

[12] 史琤莉，周倩，张明铭，等.术中经颅电刺激运动诱发电位监测评估颅内动脉瘤术后运动功能[J].中南大学学报：医学版，2012,37(3)：244-249.

[13] 谢红雯，沙成，袁庆国，等.经颅磁刺激运动诱发电位在脊柱脊髓术中监测的应用研究[J].中华外科杂志，2010,48(14)：1092-1096.