冷 博，毛碧蓉，肖利威，胡 娟

(成都市公共卫生临床医疗中心急诊科，成都 610000)

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者致死的重要因素，致死率高于50%，危及患者生命健康[1]。在内镜下食管静脉曲张套扎术是目前有效防治食管静脉曲张及破裂出血首要的手段，止血率可达95%[2]。但是，手术引发的流口涎、呕吐、呛咳、躁动不安等不良反应多，时间过长，给老年患者带来痛苦，引发畏惧心理和紧张情绪，严重的抗拒治疗，加重病情发展[3]，故无痛胃镜在老年食管静脉曲张治疗中尤为必要。本研究对136例老年患者分别进行无痛胃镜和常规胃镜下食管静脉曲张套扎治疗，无痛胃镜下的效果满意度高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年8月至2012年8月成都市公共卫生临床医疗中心急诊科收治的行食管静脉曲张套扎的老年食管静脉曲张患者136例，男84例、女52例，年龄50～65(57.1±6.8)岁。上述患者采用随机数字表法分为两组：无痛胃镜组88例，男56例、女32例，年龄51～62(56.2±6.5)岁，病史8～23(14.7±6.2)年；Child-Pugh等级：Child-Pugh A级27例，Child-Pugh B级39例,Child-Pugh C级22例。常规胃镜组48例，男28例、女20例，年龄50～65(57.2±7.0)岁，病史9～25(15.7±7.9)年；Child-Pugh等级：Child-Pugh A级15例，Child-Pugh B级22例，Child-Pugh C级11例。两组患者在性别、年龄、病史和Child-Pugh等级方面的基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。

1.2治疗方法 常规胃镜组患者在术前口服10 mL 2%的利多卡因(浙江泰康药业公司，国药准字：H33021533)，10 min后再用Pentex.EPK.1000电子胃镜(武汉卓尔医疗设备有限公司，型号：Pentex.EPK.1000)进行食管胃底静脉曲张状况的观察，确定胃底静脉无曲张，再用已安装套扎器胃镜(上海众仁生物医药公司，型号：Wilson-cook)从贲门向上逐一做3～6环的套扎每一条膨凸在黏膜上的曲张静脉。套扎时，应多处着手套扎同一平面的多条曲张静脉，尽量吸收充分，避免套扎时单一进行，以保证静脉断流完全，遇到操作时出血，应套扎该处下方曲张静脉进行止血。退镜前，应细致观察是否有活动出血。无痛胃镜组：①术前搭建静脉通路，鼻导管以1～3 L/min的流速吸氧；②检测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度；③根据不同老年患者的年龄、体质量，静脉注射给予0.2 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030199)，30 s后，静脉注射给予1～2 mg/kg丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字：J20070010)，待患者镇静程度达到RAMSAY(镇静评分)4级，其他操作按照常规胃镜组进行。

1.3观察指标 两组术前、术中、术后心率、血压、呼吸、血氧饱和度数值变化；两组不良反应发生率、老年患者镜下视野满意度、患者术前和术后7 d肝功能情况对比。

1.4满意度判定标准 按照满意度评分标准[4]:极少量或没有分泌物不会阻碍视野,为满意；少量分泌物不会阻碍视野，为较满意；较多分泌物阻碍视野，对于操作却不会明显阻碍视野，为一般；大量分泌物阻碍视野，要多次冲水或调试胃镜才可以操作，为不满意。

2 结 果

2.1两组手术前后心率、血压、呼吸、血氧饱和度数值的变化 两组患者血压由于静脉注射麻醉药后血压术前术后差异有统计学意义(P<0.05)，当术后一过性血压可恢复到术前状态；心率、呼吸、血氧饱和度术前、术中、术后变化不明显(P>0.05)(表1)。

2.2两组患者不良反应发生率的比较 无痛胃镜组流口涎、呕吐、呛咳、躁动不安的发生率均显著低于常规胃镜组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3两组患者镜下视野满意度的比较 无痛胃镜组视野满意度显著高于常规胃镜组，差异有统计学意义(u=3.64，P<0.01)(表3)。

2.4两组患者手术前后肝功能情况对比 两组术前和术后7 d的丙氨酸转氨酶、白蛋白、总胆红素、凝血酶原活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表1 两组老年食管静脉曲张手术前后心率、血压、呼吸、血氧饱和度数值的变化

组别 例数心率(次/min)术前术中 术后收缩压(mmHg)术前术中 术后无痛胃镜组8877.4±16.375.6±16.778. 01±16.3192.1±16.6105.6±16.2108.2±16.5常规胃镜组4880.0±16.082.1±15.779.5±15.1117.4±20.4131.0±16.7114.4±14.0 组间F=5.95P=0.057F=6.06P=0.055 不同时点间F=6.09P=0.054F=6.23P=0.021 组间·不同时点间F=6.34P=0.051F=6.62P=0.055组别 舒张压(mmHg)术前术中 术后呼吸(次/min)术前术中术后血氧饱和度(%)术前术中术后无痛胃镜组75.8±8. 863.7±9.369.4±9.017.2±6.117.7±6.218.2±5.196.8±0.497.0±0.896.6±0.6常规胃镜组67.0±12.573.0±9.067.0±8.316.4±5.218.2±5.216.8±5.597.78±0.897.42±0.597.0±0.9 组间F=6.23P=0.051F=6.06P=0.055F=6.08P=0.056 不同时点间F=6.12P=0.024F=6.23P=0.054F=6.37P=0.052 组间·不同时点间F=6.46P=0.051F=6.44P=0.050F=6.65P=0.055

表2 两组老年食管静脉曲张患者 不良反应发生率的比较 [例(%)]

表3 两组老年食管静脉曲张患者 镜下视野满意度的比较 [例(%)]

表4 两组老年食管静脉曲张患者手术前后肝功能情况对比

组别例数丙氨酸转氨酶(U/L)术前术后7 d白蛋白(g/L)术前术后7 d总胆红素(μmol/L)术前术后7 d凝血酶原活动度(%)术前术后7 d无痛胃镜组8850.78±10.1049.96±9.8433.56±4.2432.75±4.1244.62±12.7842.87±12.6133.74±11.7631.48±10.96常规胃镜组4850.66±10.2450.56±10.1433.65±4.3232.83±4.1544.24±12.8142.56±12.4733. 45±11.5131.89±10. 86t0.060.340.120.110.160.140.143.34P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 讨 论

老年肝硬化患者，在其肝功能有良好代偿功能时依然有30%～40%会有食管静脉曲张[5]。失代偿患者，则有60%以上伴有食管静脉曲张。老年肝硬化患者常见死亡原因是由于食管静脉曲张破裂出血，所以对食管静脉曲张的老年肝硬化患者进行预防和治疗是临床上降低其病死率的重要手段[6-7]。目前内镜下进行食管静脉曲张套扎术是防治食管静脉曲张及破裂出血首要有效手段，高止血率，可达到很快治愈的效果[8]。

由于手术时间(20～60 min)过长，常规胃镜对患者带来食管、胃部和咽喉多次反复的刺激，常出现呕吐、流口涎、呛咳、心理紧张、躁动不安等剧烈不良反应给医师进镜治疗操作带来难度，诸多不适给老年患者来了较大痛苦，引发老年患者畏惧心理，严重者抗拒治疗，加重病情发展，耽误进一步治疗[9-10]。

此次观察试验，无痛胃镜组采用芬太尼联合丙泊酚组成镇痛和麻醉双高效安全的方法，短时间内便可迅速起效，术前心率快于术中，术前血压高于术中，术后均恢复正常水平，效果确切，高效安全。李友良等[9]报道，采用内镜套扎术治疗，其不良反应率为14%；而本研究中，对老年食管静脉曲张住院患者进行套扎术过程中，无痛胃镜组各种不良反应发生率显著低于常规胃镜组，与上述报道相符[9]，且应用无痛套扎术，其视野满意度则显著高于常规胃镜组。本研究结果还显示，术后7 d两组患者肝功能对比并无明显变化，表明采用上述麻醉方法和用药量在安全范围内。Stipho等[10]研究表明，无痛胃镜套扎法与常规胃镜套扎法比较，具有操作简单、止血速度快、痛苦小、安全性高及患者满意度高的特点，能够以最快速度抢救患者生命。本研究结果显示，无痛胃镜术前进行静脉注射安全速效的麻醉药，在老年食管静脉曲张治疗中，引发的剧烈呛咳和呕吐的不良反应明显减少、患者对抗性少、视野中分泌物大大减少、便于清楚观察等优势，发生出血情况也降低，顺利精确完成套扎曲张静脉，提高治疗和效率,与上述研究结果基本一致[10]。

综上所述，无痛胃镜治疗老年患者食管静脉曲张既具有治疗效果好、安全性能高、镜下视野清、不良反应少、患者痛苦微等优势，又容易被患者所接受，值得推广应用。

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