杨 琰

(复旦大学附属中山医院麻醉科,上海 200041)

小儿因其独特的呼吸道解剖及生理特点，手术时全麻后的麻醉苏醒期相比成人有一定特殊性[1-2]。研究表明，全麻苏醒期受麻醉方法、手术等因素的影响，是麻醉并发症发生的高危时期，与患儿年龄、美国麻醉师协会分级、拔管(喉罩移除)时麻醉状态、呼吸道通气装置的选择等有关[3-6]。但以上研究多是单一影响因素分析，本研究旨在探讨可能影响小儿全身麻醉苏醒期呼吸道并发症的多因素分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年3月至2014年3月收住复旦大学附属中山医院、择期行脐以下手术(时程>30 min)或行骨手术或泌尿手术的患儿(年龄1～8岁)共100例，经美国麻醉师协会分级评定为Ⅰ～Ⅱ级，按患儿实际接受手术的先后顺序、根据随机数字表法给予患儿全麻术后不同的通气装置，分别是一定麻醉深度下拔除气管导管(a certain depth of anesthesia pulling the endotracheal tube,ETT-A)组、一定麻醉深度下移除喉罩( A certain depth of anesthesia removing laryngeal mask,LMA-A)组、清醒下拔除气管导管(awake the remoal of the endotracheal tube,ETT-W)组和清醒下拔除喉罩(clear out the laryngeal mask，LMA-W)组,各25例。排除有支气管哮喘病史、近1个月上呼吸道感染病史及有呼吸道畸形等患者。

1.2实施方法

1.2.1手术前 术前禁固体食物8 h，禁清亮液体4 h。入手术室后监测心电图、血压、血氧饱和度、脉率；开放静脉通路。麻醉诱导：异丙酚(扬子江集团海慈药业，生产批号：20110301)2 mg/(kg·h)以输液泵输注，罗库溴胺(浙江仙琚制药，生产批号：20111007)0.6 mg/kg以输液泵输注。根据分组分别给予患儿置入气管导管或喉罩，置入的具体方法见表1[7]。

表1 气管导管及喉罩置入方法

ETT:一定麻醉深度下拔除气管导管；LMA：一定麻醉深度下移除喉罩

1.2.2手术中 成功建立人工呼吸道后，连接麻醉机行正压通气，监测呼吸末CO2浓度、麻醉药物的浓度，调整麻醉机压力及通气频率；术中新鲜气体流量为1.5 L/min，以七氟烷(美国Baxter Healthcare Corporation公司，生产批号:H20120065)维持麻醉，根据手术刺激强度调节七氟烷的浓度。当手术进行至缝合阶段时，ETT-W组及LMA-W组：调节七氟烷浓度至1 MAC(最低肺泡有效浓度)，当吸入及呼出七氟烷浓度一致时维持5 min以上，手术结束后当患儿的潮气量恢复至6 mL/kg、呼吸频率恢复术前水平时可移除气管导管或喉罩；而ETT-A组及LMA-A组：手术结束后停止七氟烷的吸入，并将氧气流量调至6 L/min，当患儿出现睁眼、呼之能应、吞咽、潮气量及呼吸频率恢复至理想水平时该患儿可移除气管导管或喉罩。移除时若为气管导管将气囊内气体抽净，若为喉罩则不予抽气[8-9]。

1.2.3手术后 移除后常规面罩吸纯氧,如出现屏气则行面罩加压供氧，或严重时气管插管加琥珀胆碱(西安力邦制药,生产批号：121007)0.01 mg/kg静脉注射。

1.3观察指标 记录插管次数、苏醒时间及苏醒期呼吸道并发症(呼吸道分泌物增多、咳嗽、恶心、屏气、低氧血症、喉痉挛)的发生情况，并进行多因素Logistic回归分析。人工辅助通气下双侧呼吸音对称且胸廓起伏良好视为成功插管(喉罩置入)；否则需重新建立人工呼吸道。

2 结 果

2.1各组患儿一般情况及麻醉、手术与苏醒时间的比较 各组患儿性别、年龄、体质量、麻醉时间及手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),各组苏醒时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，且ETT-W组的苏醒时间较 ETT-A组、LMA-A组、LMA-W组显著减少,差异有统计学意义(q=7.52,8.98,6.55,均P<0.05)(表2)。

表2 各组患儿一般情况及麻醉、手术与苏醒时间的比较

ETT:一定麻醉深度下拔除气管导管；LMA：一定麻醉深度下移除喉罩

2.2各组患儿苏醒期呼吸道并发症发生情况的比较 所有患儿成功插管(喉罩置入)的次数均为1次。各组患儿苏醒期呼吸道并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=13.80，P<0.05)，ETT-W组苏醒期呼吸道并发症发生率高于ETT-A组、LMA-A组和LMA-W组(χ2均为11.37,P<0.05)(表3)。

表3 各组患儿苏醒期呼吸道并发症发生情况的比较

ETT:一定麻醉深度下拔除气管导管；LMA：一定麻醉深度下移除喉罩

2.3患儿苏醒期呼吸道并发症的单因素分析 患儿不同年龄、通气装置、拔管(喉罩移除)时麻醉状态的苏醒期呼吸道并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 患儿苏醒期呼吸道并发症的单因素分析 (例)

2.4患儿苏醒期呼吸道并发症的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示：通气装置的选择为危害性因素，年龄及拔管(喉罩移除)时麻醉状态为保护性因素(表5)。

表5 患儿苏醒期呼吸道并发症的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

患儿年龄越小，机体各器官功能尚不成熟， 功能残气量减少，对围术期缺氧及二氧化碳蓄积的代偿能力差， 呼吸肌发育不全，从而削弱了对缺氧的代偿能力，增加了麻醉并发症的发生率，因此其麻醉恢复期并发症发生率尤其是呼吸系统并发症愈高。有研究报道，小儿麻醉苏醒期呼吸道并发症发生的危险因素包括年龄<6岁、近1个月的上呼吸道感染病史、呼吸道异常解剖、气管导管的选择，而拔管(喉罩移除)时麻醉状态的选择却无明显相关性[10-11]。也有研究显示，合适的麻醉深度下拔管既可减少苏醒期的咳嗽、喉痉挛及呼吸道梗阻的发生，又可及时恢复呼吸道的保护性反射[12]。

传统的气管插管可确保呼吸道通畅,防止胃内容物反流入呼吸道,同时还可通过气管插管实施机械通气,因此是全麻手术和救治危重患者的重要手段。但是对于全麻术后患者,气管导管作为异物容易引起剧烈呛咳,诱发支气管痉挛、手术切口裂开,还可因屏气、缺氧、喉头部刺激、分泌物增加而致喉痉挛,造成导管脱落甚至意外损伤等，特别是小儿对各种刺激极为敏感，忍耐力差，不易理解医护人员的意图，更易引起不适或各种并发症的发生。喉罩操作简单、咽部刺激小且对肌松要求不高，小儿手术多为短小手术，因此喉罩的应用在小儿全麻手术中比较多见。

本研究结果表明，患儿苏醒期呼吸道并发症的发生与年龄、麻醉通气装置的选择及拔管(喉罩移除)时麻醉状态均有关。随着患儿年龄的增加或选择一定麻醉深度下拔管(喉罩移除)则苏醒期呼吸道并发症的发生有下降趋势；而小儿全麻下气管插管则麻醉苏醒期呼吸道并发症的发生率更高。

本研究中考察的病例排除了有上呼吸道感染病史及呼吸道解剖异常的患儿，可能在考察对象的选择上存在一定的局限性,有可能出现结果分析的偏差,这有待于今后增加临床资料的收集和病例数以做进一步的考察。

综上所述，选择气管导管更易引发小儿全麻苏醒期呼吸道并发症，需重视和加强手术前后的监护，积极预防和减少并发症的发生，提高小儿围术期麻醉的安全性。

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