急诊呼吸机辅助通气相关性肺炎的危险因素分析和预防

2014-03-26翁端丽

医学综述 2014年23期

翁端丽

(福建医科大学附属龙岩第一医院呼吸内科,福建龙岩 364000)

呼吸机辅助通气相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)作为呼吸科机械通气治疗中常见的严重并发症，在目前防治医院获得性肺炎的众多难题中越来越受到医护人员的重视与关注。根据有关的文献记载，目前我国的VAP发病率约为61.02%，相比发达国家明显高出1倍[1]。近年来，随着医疗手段的不断改进与发展以及机械通气的技术不断提高，患者窒息的病死率已经明显降低[2]。加强对VAP的危险因素进行分析，针对性采取预防措施，降低VAP的发生率，对提高我国急诊医疗水平至关重要。本研究旨在探讨呼吸机辅助通气患者发生VAP的危险因素及相应的治疗对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2009年10月至2012年10月福建医科大学附属龙岩第一医院呼吸内科采取呼吸机辅助通气治疗的重症患者50例。纳入标准：撤机拔管48 h内或者使用机械通气48 h内，通过X线胸片检查发现肺部出现进行性增大或新的浸润性阴影；经体格检查，肺部闻及湿性啰音和(或)肺实变体征，并满足下列条件之一：体温>37.5 ℃，呼吸道出现较多分泌物，且为脓性；血白细胞>10×109L-1或者白细胞<4×109L-1，可伴有核转移；发病后支气管中可分离出新的病原菌。所有入选患者中，男29例、女21例，年龄65～85(75.3±7.2)岁，基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病25例、重症哮喘18例、急性呼吸窘迫综合征1例、重症肺炎6例。根据患者在住院期间是否发生VAP分为VAP组和非VAP组。VAP组男11例、女9例，年龄62～77(66.4±3.7)岁；非VAP组男17例、女13例，年龄61～79(69.6±4.7)岁。对比两组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均行气管切开插管，呼吸机使用BEAR1000Ⅱ(美国熊牌)、PB760(万灵科公司生产)。模式为控制辅助通气(A/C模式)+呼气末正压通气。潮气量6～10 mL/kg，通气频率12～15次/min，吸入氧浓度40%～100%。呼吸比多选择1∶1.5～2.0，根据患者氧合情况设定呼气末正压通气5～10 cm H20(1 cm H20=0.98 kPa)。对50例呼吸机辅助通气治疗的患者进行调查、统计，对VAP发生率进行统计，由主管医师填写调查表，表格的内容主要包括：姓名、年龄、机械通气时间、ICU观察天数(昏迷以及呼吸心跳血压不平稳者继续观察)、昏迷、联合应用抗生素种类、胃内容物吸入(包括胃中食物、胃酸)、H2受体拮抗剂应用(大量胃酸反流情况下使用)等，分析相关危险因素。

1.3统计学方法应用SPSS 14.0软件对数据进行统计学分析。单因素分析使用χ2检验。以患者是否患有VAP为应变量进行多因素非条件Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1单因素分析结果与非VAP组比较，机械通气时间≥3 d、ICU观察天数>7 d、无昏迷、联合应用抗生素种类≤2种、胃内容物吸入、H2受体拮抗剂应用均对VAP的发生造成影响，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 VAP单因素分析结果

2.2VAP多因素非条件Logistic回归分析纳入模型的因素包括机械通气时间>7 d(OR=2.387)、ICU观察天数>7 d(OR=2.142)、联合应用抗生素种类≤2种(OR=1.669)、胃内容物吸入(OR=1.779)、H2受体拮抗剂(OR=2.006)这5个变量是VAP的危险因素(表2)。

表2 VAP多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

近几年，临床上越来越关注针对医院获得性肺炎的危险因素分析及防治，也是导致老年患者死亡的重要原因之一[3-4]。VAP的发生往往影响预后水平，机械通气时间是众多导致VAP发生的原因之一。除此之外，还有很多因素也同时影响着机械通气治疗患者的预后，如住ICU的时间、抗生素的使用、医院交叉感染等[5]。这些问题均迫在眉睫，成为了提高医治水平的障碍。本研究中结果提示影响VAP的相关危险因素主要包括：机械通气时间≥3 d、ICU观察天数>7 d、联合应用抗生素种类≤2种、胃内容物吸入、H2受体拮抗剂等5个变量。提示临床上应该减少患者的机械通气时间，以及合理使用抗生素，这与相关研究[6-7]所得结论相似。本研究考虑，尤其在老年人，机体抵抗力弱，加之心血管及呼吸系统慢性基础疾病，更容易造成肺部的机会感染；通气时间越长，ICU观察时间越久，患者常常由于单一的感染发展为混合感染，治疗更加困难，且长期留置胃管，导致消化不良，患者全身营养状况差；气管插管等侵入性操作容易损伤呼吸道黏膜，误吸入酸性胃内容物容易造成黏膜保护机制破坏，使细菌更容易侵犯深层组织；联合应用多种抗生素可清除口咽部致病菌，预防VAP发生，但应考虑到呼吸道菌群失调的可能性，因此急诊抢救工作中经验用药预防VAP效果不明显，甚至诱发VAP发生。抗酸剂可提高胃液pH值，使胃肠道菌群更易定植在胃黏膜中，因此机械通气时为保护胃黏膜应提倡使用硫糖铝而非H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

为预防和治疗VAP，本研究考虑以下几个方面。①机械通气时间是导致VAP发生的重要原因，应积极治疗患者的原发病，尽早撤机。②呼吸机器械及气道环境加强管理。致病菌常在呼吸机管道中定植，因此应3～4 d更换一次呼吸机管道，利用加热导线型湿化器减少冷凝水形成，控制较高温度影响细菌繁殖环境。加强对患者进行理疗每日≥2次，每日翻身拍背≥10次，加强雾化吸入治疗，鼓励患者多咳嗽咳痰，排除气道分泌物。吸痰处理前应吸纯氧，气囊放气前吸出口咽部分泌物[8]。③内源性感染是VAP发生的因素之一。20%左右呼吸道内的革兰阴性杆菌源于胃部，因此呼吸机机械通气患者常留置胃管，及时吸出胃分泌物，保证患者营养供应，同时避免胃内容物反流和误吸[9]。虽然目前仍可以通过联用某些抑制剂达到抗菌作用，细菌耐药的情况仍不容乐观，临床上一定要按照相关标准控制抗生素的使用[10]。某些有严重病情急性发作的患者，其口腔缓冲能力和清洁作用往往不佳，而患者口腔中的微生物繁殖得很快。当对患者反复气管插管后，口腔中的细菌可能因下移而引起肺部的感染[11]。相关文献报道[12]，医护人员对接受机械通气治疗的患者早期应用氯己定护理口腔，可显著降低VAP的发生。综合护理干预在防止VAP中可起到重要的作用，因此对护理人员的要求也很高。对痰液要充分引流；保持病房的清洁、通风；呼吸机上的雾化器要严格、彻底消毒，避免院内交叉感染；患者口咽部的分泌物要及时清除等。据研究记载[13]，有效吸痰可以保证呼吸道的畅通，以防发生各种并发症，如VAP等。另外，患者处半卧位，少量多次给予胃管营养，适当给予胃动力药物减少胃内容物反流，也可避免发生VAP。④早期抗生素联合应用可有效预防VAP发生。使用抗生素前应进行病原学检查，结合患者具体情况，尽量选择窄谱抗生素，避免产生细菌耐药性。目前临床上有很多针对VAP的治疗方案，但最重要的还是抗感染治疗。通常情况下，在致病病原菌确定之前，临床医师均多数采用经验治疗。因为早期、正确地使用抗生素可以大大降低VAP患者的病死率[14]。在应用抗生素治疗时，应先用广谱抗生素，以覆盖大多数可能的致病菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等。当临床医师已获得培养结果后，则应立即调整出最佳的抗生素使用方案，等到最终病原学培养的结果报告时，再选择窄谱、较敏感或有针对性的抗生素进行治疗。不仅能在早期控制病情，也可以一定程度地防止临床耐药的不断变迁。

[1] 尹汉明.老年机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防措施[J].中国老年学杂志，2012,32(19):421-423.

[2] 王珂.CSICU呼吸机相关性肺炎临床与病原学分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(23):5227-5229.

[3] 何建新,斯小水,吴荣辉,等.呼吸机相关性肺炎的变化及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(5):1066-1068.

[4] 马小彬,李素清,陈亚静,等.纤维支气管镜在预防老年呼吸机相关性肺炎患者中的应用[J].中国老年学杂志，2012，32(22)：65-66.

[5] 赵欣.气管插管前口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的影响[J].护士进修杂志,2010,25(15):1435-1436.

[6] 付会,张近波,许国斌,等.机械通气患者早期应用氯己定进行口腔护理对呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].中华医院感染学杂志,2012,22(16):3482-3488.

[7] 单君,顾艳荭,吴娟,等.有效吸痰预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中华护理杂志,2011,46(1):98-100.

[8] 杨贻清.ICU呼吸机相关性肺炎与年龄、基础疾病及机械通气方式关系的分析[J].第三军医大学学报,2011,33(19):2095-2097.

[9] 谢艳萍.老年患者呼吸机相关性肺炎的临床危险因素与病原菌研究[J].中华医院感染学杂志,2011,21(16):3347-3348.

[10] 戴静我,陆爱红,何月桂,等.EICU呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理预防[J].护士进修杂志，2012,27(15):168.

[11] 肖先华.乌司他丁治疗呼吸机相关性肺炎的临床疗效[J].山东医药,2012,52(41):70-71.

[12] 傅铁军,何子纯,张佳怡.美罗培南静脉注射联合吸入治疗呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].重庆医学,2012,41(21):2153-2154.