宁克江

(天津市武清区人民医院肝胆外科，天津 301700)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床常见急腹症，其临床表现复杂，病情进展迅速，病死率高。随着人们生活水平的提高及人口老龄化，老年人SAP发病率有逐年上升的趋势[1]。由于老年患者常合并其他疾病，因此老年SAP患者临床表现及诊治具有一定特殊性。本研究对天津市武清区人民医院7年来诊治的老年SAP患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨老年SAP的发病特点及治疗策略。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2005年12月至2012年12月天津市武清区人民医院收治的56例SAP患者作为老年组，其中年龄60～87(69.5±8.2)岁，男32例、女24例。同期81例非老年SAP患者作为非老年组，其中年龄17～58(43.5±6.6)岁，男37例、女44例。

1.2诊断依据 所有患者均符合中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[1]SAP诊断标准，即在急性胰腺炎的基础上伴有下列1项者：①局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；②Ranson评分≥3分；③急性生理和慢性健康评价指标(APACHE Ⅱ)≥8分；④Bahhazar CT分级为D级或E级；⑤出现1个或1个以上脏器功能障碍。

1.3病因学诊断标准 按SAP的发病原因分为胆源性胰腺炎、脂源性胰腺炎、酒精源性胰腺炎、特发性胰腺炎和其他原因所致胰腺炎。具体诊断标准如下。①胆源性胰腺炎：腹部B超、CT、磁共振成像等影像学检查发现胆囊结石或胆总管结石，或两者同时存在，并除外其他病因；②脂源性胰腺炎：患者三酰甘油>11.3 mmoL/L，或血清呈乳糜状，并除外其他病因；③酒精性胰腺炎：有长期酗酒史或发病前有大量饮酒史，并排除其他病因；④其他原因所致急性胰腺炎：有Oddi括约肌功能障碍、药物或毒物、外伤或手术、肿瘤、免疫障碍等病因存在，并可排除其他病因；⑤特发性急性胰腺炎：在详细询问病史、完善常规影像学检查、实验室检查后，未发现明确病因。

1.4并存疾病 患者发病前已患有的慢性疾病，包括高血压、糖尿病、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)及脑卒中等。

1.5治疗方法 所有老年SAP患者入院均首先进入危重病医学科给予监护和内科治疗，一旦确诊为梗阻性胆源性胰腺炎则行内镜逆行胰胆管造影术+内镜下括约肌切开术取石+鼻胆管引流术，无法行内镜下括约肌切开术者或内镜下括约肌切开术失败者则行开腹胆囊切除、胆总管取石、T管引流术。无胆管梗阻的胆源性胰腺炎先给予内科治疗，病情平稳后限期行腹腔镜或开腹胆囊切除术。对胰周积液、假性胰腺囊肿等局部并发症均采取保守治疗，合并感染或出血保守治疗无效者开腹手术。内科治疗包括：①禁食水、持续胃肠减压；②及时处理多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及其他并发症；③早期预防性给予抗生素，首选喹诺酮类及甲硝唑；④抑制胰酶活性剂分泌；⑤纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；⑥液体治疗、胃肠外营养，选择性留置空肠营养管给予空肠营养；⑦使用中药复方清胰汤等胃管注入；⑧芒硝上腹部外敷。出现急性呼吸窘迫综合征时给予机械通气。合并急性肾衰竭或腹腔大量渗液全身炎性反应严重者行连续肾替代治疗。

2 结 果

2.1病因分析 两组患者均以胆源性为主，且老年组所占比例更高(P<0.05)。第2位病因在老年组为特发性，而在非老年组为高脂血症性，且非老年组高脂血症性SAP比例高于老年组(P<0.01)(表1)。

表1 老年组与非老年组重症 急性胰腺炎病因比较 [例(%)]

“-”采用Fisher确切概率法

2.2并存疾病 老年组合并高血压、慢性支气管炎、肺炎及脑卒中后遗症的比例多于非老年组，而老年组合并冠心病的比例明显多于非老年组(P<0.05)，两组糖尿病并存的比例比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 老年组与非老年组重症急性 胰腺炎并存疾病的比较 [例(%)]

2.3临床表现 老年组腹痛及发热腹膜刺激征的发生率均显著低于非老年组(P<0.05)，而恶心、呕吐症状的差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 老年组与非老年组重症急 性胰腺炎临床表现比较 [例(%)]

2.4并发症 老年组最常见的并发症是MODS，老年患者的MODS及休克发生率显著高于非老年组，而局部并发症与非老年组的差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 老年组与非老年组重症 急性胰腺炎并发症比较 [例(%)]

MODS：多器官功能障碍

2.5治疗转归及病死率 老年组胆源性SAP急性期保守治疗32例，手术治疗9例(包括内镜逆行胰胆管造影术+内镜下括约肌切开术取石术6例、胆囊切除+胆总管探查术3例)。老年组急性期死亡5例，其中2例接受开腹手术者死亡，死于MODS、休克和感染；急性期后有3例并发胰腺脓肿保守治疗无效行开腹手术，1例因腹腔大出血死亡。其他类型SAP经内科保守治疗，死亡3例，死于MODS。非老年组治疗原则与老年组相同，仅死亡1例，两组病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)。而老年患者平均住院时间较非老年组显著延长(P<0.05)(表5)。

表5 两组重症急性胰腺炎患者住院时间及病死率的比较

a为χ2值，余为t值

3 讨 论

随着中国人口的老龄化和老年人胆石症的发病率逐渐增加，老年SAP的发生率呈上升趋势[2]。老年SAP中胆源性胰腺炎发病率较高，本研究结果与近期国内文献一致[3]。老年SAP症状不典型，与老年人疼痛阈值升高、反应迟钝及免疫功能下调有关[4]。本研究显示，老年SAP发热、腹痛腹膜刺激征发生率均低于非老年组。这些特点更容易掩盖病情而使老年SAP患者延误诊治。老年人脏器功能减弱，容易出现心、肺、肾等重要器官功能障碍等并发症[5]。本研究结果显示，老年SAP患者胰腺局部并发症的发生率与非老年组比较差异无统计学意义，而老年SAP合并MODS、感染、休克的比例显著高于非老年组。本组老年组病死率为16.07%，非老年组病死率为3.70%，两组之间所呈现的差异性与老年合并症多、重要脏器生理功能下降有关。因此，老年SAP的病死率与MODS、感染、休克，特别是MODS密切相关。临床工作中，对老年SAP患者要密切观察重要脏器功能，并给予相应的脏器功能支持等治疗，以防止MODS的发生，降低病死率。有研究显示，感染释放的炎性介质引发的全身炎症反应综合征是诱发MODS的重要因素[6-7]。因此，在SAP早期给予液体治疗、连续肾替代治疗及呼吸机支持等措施可清除炎性介质，维护脏器功能，降低病死率。

近年来，SAP的治疗理念趋向于多学科合作，外科治疗逐步转向微创化[8]。老年并存疾病多为内科疾病，需内科诊治；而SAP早期是急性反应期，以全身炎症反应综合征导致MODS为特点，病情变化快，需严密的血流动力学检测，并给予充分液体复苏和器官功能支持，必要时给予呼吸机支持及连续肾替代治疗，这些恰是危重病医学科的强项。因此，在老年SAP早期即应进入危重病医学科强化治疗。但是，在SAP早期若合并胆管梗阻者，应外科干预解除梗阻，这与文献报道一致[9]。在SAP后期合并胰腺感染、腹腔出血等情况时亦应手术处理。传统开腹手术治疗SAP创伤大、并发症多，病死率高，本组3例接受开腹手术者2例死亡即证实了此观点。而微创外科技术既以最小的创伤达到手术目的，又减轻了外科干预对机体造成的“二次打击”，其中内镜治疗急性胆源性SAP就是一种有效的办法[10]。本组接受内镜治疗者无严重并发症，无死亡病例，说明内镜手术治疗老年SAP值得推广。

总之，老年SAP特点是以胆源性SAP多见，临床症状不典型，并存疾病多，易出现MODS、休克和感染等并发症，死亡的主要原因是MODS。因此，老年SAP应该强调器官功能监测和支持，外科干预仅应用于SAP早期合并胆管梗阻者，以及SAP后期合并胰腺感染、腹腔出血等情况时，微创手术方式值得推广。

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