赵增喜，张尚华，李 霞，王 晶，陈宝霞

(河北北方学院附属第二医院泌尿外科，河北 张家口 075100)

输尿管结石是临床常见的泌尿外科慢性疾病之一，具有反复发作的特点。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)作为输尿管结石临床治疗的首选方法，具有微创性、疗效可靠、安全性好、患者依从性高等优势[1]。然而，ESWL治疗的成功率受多种因素的影响，对于部分患者而言，无法完全解决尿路结石。因此，在使用ESWL前采用合理方式准确预测成功率，不但大大提高ESWL的碎石效果，还能够最大程度地减轻患者痛苦，降低医疗成本[2]。本研究回顾性分析415例输尿管结石患者的临床资料，分析碎石效果的相关因素，并进一步探讨影响碎石成功与否的独立危险因素，建立预测模型，以期为ESWL治疗前的病例选择提供理论参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2010年2月至2013年2月河北北方学院附属第二医院收治的采用ESWL治疗的415例输尿管结石患者的临床资料，所有入选患者均经过B超、X线及静脉尿路造影确诊，排除合并其他部位结石患者。其中男217例、女198例，年龄28～76(45.2±10.7)岁；病程1周～9年，平均(3.7±0.9)年；结石位于右侧输尿管202例，位于左侧输尿管213例；结石直径5～24(10.7±2.8) mm；结石具体位置：输尿管下段109例，中段135例，上段171例。

1.2方法 采用KDE-2001A型碎石机进行操作，工作电压为8.0～10.0 kV。所有患者无需进行麻醉，行X线实时定位，冲击次数为500～2 000次。根据入选患者的耐受性、结石的硬度、大小、位置等，设置工作电压及冲击波相应的参数。ESWL术后随访1个月，复查患者的肾功能、尿常规及B超情况，及时了解排石情况及是否出现并发症。排石成功的标准为[3]：术后根据患者情况，1～3个月复查腹部泌尿系平片、B超或腹部泌尿系平片+静脉肾盂造影，若结石完全排出或者仅存在直径≤3 mm的碎石而无临床症状，判断为排石成功；若仍能够通过B超或X线见结石影，残余结石直径>3 mm或需其他外科辅助治疗进行碎石、取石等为排石失败。

2 结 果

2.1影响ESWL碎石效果的单因素分析 415例患者共累计进行ESWL治疗672次。其中共297例患者经过ESWL后结石完全排空，排净率为71.6%。其中143例患者1次成功，占34.5%，94例患者2次碎石治疗，占22.7%，60例患者经3次碎石治疗，占14.4%。118例患者结石未排出或存在残石，失败率为28.4%。

单因素分析结果显示，病程，结石位置，结石长径，结石横径，结石负荷，结石粒数，肾绞痛为影响ESWL碎石效果的相关因素(表1)。

2.2影响ESWL碎石效果的多元Logistic回归分析 差异多元Logistic回归分析结果显示:结石位置为中段，结石长径、横径大，结石负荷大为影响ESWL碎石效果的独立危险因素(表2)。

表1 影响ESWL碎石效果的单因素分析

表2 影响ESWL碎石效果的多元Logistic回归分析

3 讨 论

ESWL作为治疗泌尿系统结石的成熟技术，能够有效避免开放性手术对于患者的创伤，减少术后并发症，提高患者的依从性，明显提高临床疗效，具有重要的临床价值。但是不容忽视的是，ESWL尚有一定的局限性。研究表明[4]，未经选择的尿路结石患者，ESWL碎石成功率尚不足50%，其成功率与多种因素相关。本研究的排净率为71.6%，显著高于刘成山等[5]研究的排净率56.9%，低于张鹏等[6]研究的排净率84.3%。韩宏霞等[7]研究发现，ESWL的排净率为70.3%，与本研究结果基本一致。

本研究首先对影响ESWL碎石效果的单因素进行分析，结果发现，患者病程、结石的位置、结石横径、长径、结石负荷、结石粒数及肾绞痛均能够明显影响碎石效果。本研究多元Logistic回归分析，发现结石的位置、结石横径、长径及负荷为影响ESWL碎石效果的独立危险因素。

患者病程是影响ESWL碎石效果的单因素，分析原因：患者病程较长，结石在尿路中停留的时间也相对更长，则患者尿路息肉增生的可能性更高[8]，管壁发炎、增厚，管腔狭隘，会导致结石周围的液体空间逐步变小，因此，空化作用随之减弱，从而容易引起碎石的失败。

结石的位置是影响ESWL碎石效果的独立危险因素，上段、中段、下段的成功率分别为73.10%，56.30%，88.07%。中段的成功率明显低于上段和下段。分析原因：上段结石位置较为固定，经B超检测时，伪影相对较少，且结石光团较为清晰，因此在定位上比较容易。中段的结石容易受到肠气等因素的干扰及与骨骼重叠，定位的难度较高，能量传递较差，因此成功率最低。而下段结石由于输尿管随着向下延伸，管腔逐步狭窄，从而结石负荷明显变小，下段与中上段相比，不易受肠气干扰及骨骼的遮挡，此外，充盈的膀胱也利于冲击波的传递，因此结石位于输尿管下段时，成功率较高。

结石横径、长径及结石负荷均为影响ESWL碎石效果的独立危险因素。国外的研究发现[9]，结石越大，治疗的成功率越低，结石直径≤10 mm的无石率为87.0%，明显高于结石直径>10 mm的76.0%。此外，Lopes Neto等[10]的研究发现，横径≤10 mm患者的排石成功率，明显高于横径>10 mm组，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，结石负荷也是影响ESWL疗效的至关重要的因素之一，原因在于大负荷结石比小负荷结石，更加不容易被粉碎，并且在被粉碎时会产生较多的残余结石粒，因此不易排出体外，无石率降低。结石粒数越多，每期的治疗需要更多次数的冲击，而碎石后会需要更多的辅助措施，因此碎石的失败率越高。

本研究结果发现，有肾绞痛症状的患者碎石成功率明显高于无肾绞痛患者，其原因可能在于有肾绞痛的患者往往提示结石属于新近发生，或者正处于活动期，尚未被周围的组织包裹，因此与输尿管的黏连程度较轻，更容易排出体外。

综上所述，结石的位置处于中段、结石横径及长径大，结石负荷大为影响ESWL碎石效果的独立危险因素。临床医师可以根据患者具体病情情况结合上述危险因素进行分析，预测ESWL碎石成功率，从而能够更为准确地评估ESWL的临床疗效，降低患者医疗成本及医疗风险，最大程度地减轻患者的痛苦。

[1] Connors BA,Evan AP,Blomgren PM,etal.Comparison of tissue injury from focused ultrasonic propulsion of kidney stones versus extracorporeal shock wave lithotripsy[J].J Urol，2014,191(1):235-241.

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[5] 刘成山，邵志强，张鹏，等.影响上尿路结石体外冲击波碎石预后的因素[J].南方医科大学学报，2008，28(11)：2063-2065.

[6] 张鹏，侯祺，张辉见，等. 体外冲击波碎石治疗单发输尿管结石及疗效预测[J].现代泌尿外科杂志，2013,18(1)：27-29.

[7] 韩宏霞，马明泉.体外冲击波碎石治疗输尿管结石的效果及其影响因素分析[J].中国综合临床，2013,29(8):851-852.

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[10] Lopes Neto AC,Korkes F,Silva JL 2nd,etal.Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy[J].J Urol， 2012,187(1):164-168.