丁 玲(综述),孙 蓉(审校)

(南京中医药大学护理学院，南京 210023)

三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)是指孕激素受体、雌激素受体以及人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)均为阴性的乳腺癌，被认为是一种独立的临床病理类型，占所有乳腺癌的15%[1]。分子靶向治疗是针对肿瘤细胞内部的一个基因片段或一个蛋白分子来设计相应的治疗药物，药物进入细胞内部与这些致癌位点特异性结合并发生作用，在细胞分子水平上阻断肿瘤细胞或相关细胞信号的转导，控制细胞基因表达，从而抑制或杀死肿瘤细胞。TNBC患者接受新辅助化疗,病理完全缓解率很高，但易发生转移，复发转移的TNBC约30%[2]。而复发转移的TNBC患者如果仅接受化疗,其中位无进展生存期(progression free survival,PFS)<4个月[3]，所以需要寻找更有效且安全的治疗方法。近几年，随着TNBC分子特征研究的深入，新的分子靶向药物陆续面市。现就近年来TNBC乳腺癌新的治疗靶点及分子靶向治疗药物的研究综述如下。

1 TNBC的病理生物学特性

根据乳腺癌基因表达的特征，可将乳腺癌分为管腔A型(luminal subtype A)、管腔B型(luminal subtype B)、基底细胞型(basal-like subtype)、HER-2过表达型(HER-2 positive subtype)和正常型(normal-like)5个亚型[4]。基因芯片表明,雌孕激素受体和HER-2在基底细胞样型(basal-like cell type,BLBC)中表达水平较低，这与TNBC极为相似，因此常将BLBC与TNBC等同起来，其实这是不完全正确的。经过基因微阵列分析发现并不是所有BLBC乳腺癌的HER-2、雌激素受体、孕激素受体都表现为阴性，少数BLBC亚型激素受体表现为阳性，这是它们两者之间的主要区别。但BLBC与TNBC确实在病理生物学特征上具有诸多相似之处：①绝大部分BLBC处于Ⅲ期，病理分级高。②大部分肿瘤无导管形成，肿瘤组织中基质少，中心易出现坏死或纤维化。并且，绝大部分TNBC为恶性程度高的导管癌和混合型肿瘤[5]。③推挤性边缘,并且边缘有大量间质淋巴细胞浸润。④有丝分裂旺盛，平均每10个高倍镜视野有45个分裂相，且增殖率较高[5]。

Rakha等[6]研究显示，TNBC病理类型几乎均为导管癌，肿瘤细胞多表达basal细胞角蛋白(CK5/6、CK17)、胎盘钙黏素、p53、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)和酪氨酸激酶受体以及胰岛素样生长因子受1,这些标志物极有可能成为靶向治疗的位点。在TNBC细胞分子水平上，阴性表达的有细胞周期蛋白D1、雌激素受体、孕激素受体、人类表皮生长因子受体2及视网膜母细胞瘤基因Rb。阳性表达的有表皮生长因子受体、细胞角蛋白CK5/6和CK17、酪氨酸激酶受体、抑癌基因p53和p16、细胞周期蛋白E。

2 TNBC的分子靶向治疗

目前，TNBC的作用靶点主要包括EGFR位点、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、多聚二磷酸腺苷核糖聚合物酶(poly-ADP-ribose polymerase,PARP)、类固醇激素受体共活化因子(sceroid recptor coactivator,Src)激酶、热激蛋白90等。针对这些靶位点，TNBC的靶向治疗研究主要有:①EFGR抑制剂;②DNA损伤修复阻断剂，如PARP1阻断剂;③VEGF抑制剂;④Src激酶抑制剂;⑤热激蛋白90和雷帕霉素靶蛋白抑制剂(表1)。

表1 TNBC新型靶向治疗

TNBC：三阴性乳腺癌；EGFR：表皮生长因子受体；PARP：多聚二磷酸腺苷核糖聚合物酶；VEGF：血管内皮生长因子；HSP90：热激蛋白90；IGF-1R：胰岛素样生长因子1受体；Gefitinib：吉非替尼；Lapatinib：拉帕替尼；Cetuximab: 西妥昔单抗; Olaparib: 奥拉帕尼; Becacizumab: 贝伐珠单抗; Sunitinib: 舒尼替尼; Dasatinib: 达沙替尼; Alvespimycin: 阿螺旋霉素

2.1EGFR抑制剂 EGFR在TNBC中的高表达使EGFR成为TNBC靶向治疗的一个重要位点。靶向EGFR药物主要包括两类:①酪氨酸激酶抑制剂，主要有厄洛替尼、吉非替尼等，作用于受体细胞内的小分子酪氨酸激酶;②以EGFR为靶点作用于细胞外区的单克隆抗体，主要包括西妥昔单抗等。吉非替尼是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂。Corkery等[7]研究发现，吉非替尼可降低TNBC细胞丝裂原活化蛋白激酶和蛋白激酶B的磷酸化，并诱导细胞G1期阻滞作用。2008年美国临床肿瘤协会年会会议上Corkery等[8]报道多西他赛(0.75 μmol/L)单药使用时抑制率为25.9%,而与吉非替尼(5 μmol/L)联合时达到51.6%;卡铂单药使用时抑制率为17.7%,而联合使用时达到39.3%。此结果表明，非替尼与卡铂和多西他赛呈协同作用，吉非替尼显著增强了卡铂和多西他赛对TNBC细胞活性的抑制。西妥昔单抗是针对EGFR的单克隆抗体，它可增加细胞周期蛋白依赖性激酶的抑制蛋白p27的含量，减少细胞膜表面EGFR的数量，使细胞停留于G1期，并抑制肿瘤细胞Bcl-2的表达从而使其发生凋亡[9]。最新的Ⅱ期临床试验BALI-1[10]结果显示，西妥昔单抗联合顺铂治疗转移性TNBC，客观缓解率由10.3%上升到20%，中位PFS由1.5个月延长至3.7个月(HR=0.675，P=0.032)。对于这类晚期乳腺癌患者，PFS延长>2个月非常少见。即便如此，对EGFR抑制剂的使用目前仍存在争议，Corkery等[7]发现在结肠癌中B-raf和K-ras基因突变对抗EGFR抗体有抵抗性。

2.2PARP抑制剂 PARP是参与DNA单链断裂修复的一种关键酶，对DNA损伤修复与细胞凋亡有重要作用。TNBC常伴有BRCA1基因突变[11],在正常情况下，BRCA1可利用基因同源性重组修复断裂的DNA双链，但在BRCA1基因突变的TNBC中，同源重组修复通路障碍，丧失了DNA修复及基因重组功能。PARP1是PARP的主要异构体，PARP1能检测到DNA断裂的单链,并且可以通过碱基的调节切除DNA修复反应，所以抑制PARP1可以增加DNA损伤，这些损伤积聚在有同源重组缺陷的细胞中最终可导致染色质失常甚至细胞死亡。目前进入临床研究的PARP抑制剂主要有奥拉帕尼(Olaparib)、Iniparib(BSI-201)和Veliparib。一项奥拉帕尼治疗BRCA1/2基因突变的TNBCⅣ期临床研究表明[12]，BRCA1/2(12/19)基因突变者有63%从奥拉帕尼治疗中获益,47%(9/19)病情得到缓解，1例患者维持缓解并持续用药治疗达58周。此外，Tutt等[13]研究报道，将27例已确定为BRCA1/2基因突变的患者随机分组，分为低剂量组(100 mg/次，每日2次，口服)和高剂量(每次400 mg，每日2次，口服)，低剂量组客观缓解率为22%，高剂量组达41%，优于低剂量组。患者对口服奥拉帕尼耐受性好,与Ⅳ期临床试验的结果相似。BSI-201Ⅱ期临床试验表明，BSI-201在TNBC患者的中位PFS和总生存率上有较好的临床效果，中位PFS由3.3个月延长到6.9个月，总生存率也由5.7个月提高到9.2个月，差异均有统计学意义[14]。其Ⅲ期临床研究并未能对其疗效加以验证[15]:519例转移性TNBC患者接受化疗(吉西他滨+卡铂)联合BSI-201的治疗,PFS延长1个月,但总生存期未得到明显改善(11.8个月 vs 11.1个月，P=0.284)。因此，PFS延长1个月但总生存期改善<1个月是否能说明BSI-201有意义值得进一步思考。

2.3抗VEGF抑制剂 TNBC生长迅速且侵袭性强,需要更多的新生血管,VEGF可促进内皮细胞的增殖和迁移，对血管的构建也有着重要的作用。它的表达水平与肿瘤组织的恶性程度及血管化程度呈明显正相关。徐雪瑶等[16]应用免疫组织化学PV-9000法测定TNBC组织中VEGF的表达水平，85例TNBC中有65例的VEGF表达阳性，阳性表达率为76.47%(P<0.05)。c-kit受体为膜酪氨酸激酶受体，介导蛋白激酶信号通路。c-kit在基底样乳腺癌中阳性表达率达44.70%(38/85，P<0.05)，所以从理论上来说，血管生成抑制药对TNBC有效。贝伐珠单抗是一种来源于人的VEGF单克隆抗体,是目前唯一得到美国食品药品管理局批准的用于治疗乳腺癌的抗血管生成药。贝伐珠单抗竞争性地与VEGF受体结合，阻断VEGF-1、VEGF-2介导的生物活性，抑制血管内皮细胞的有丝分裂，从而减少新生血管在肿瘤组织内的形成，达到抗肿瘤的作用。但RIBBON-1和RIBBON-2[17-18]研究仅获得PFS优势而总生存期未获益，2011年11月18日美国食品药品管理局撤销了贝伐珠单抗用于乳腺癌治疗的批准。舒尼替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂,具有多个作用靶点，能与血小板衍生生长因子受体、VEGF受体1、VEGF受体2和酪氨酸激酶蛋白结合。一项多中心的Ⅱ期临床试验显示，无论激素受体及HER-2情况，舒尼替尼对乳腺癌均能取得较好的疗效，其中对TNBC的有效率达15%(95/635)，但同时34%(216/635)的患者出现较为严重的中性粒细胞减少[19]。

2.4Src激酶抑制剂 Src是原癌基因c-src的蛋白产物，是一种酪氨酸蛋白激酶。Src激酶可与多种受体蛋白结合，在细胞转化的信号转导过程中具有调节细胞增殖、分化、黏附、运动和侵袭的作用。同时Src激酶介导的信号转导又与乳腺癌密切相关，因此Src激酶成为乳腺癌一个新的治疗靶点。达沙替尼(Dasatinib)是一种具有多靶点的口服小分子激酶抑制剂，是目前研究较多的一种Src抑制剂。在基因芯片检测的39种人乳腺癌细胞中,达沙替尼明显抑制了基底样乳腺癌细胞株的生长，且乳腺癌细胞膜突蛋白、小窝蛋白1和yes相关蛋白1高表达与达沙替尼抑制作用相关[20]。Finn等[21]发现达沙替尼以单药对TNBC患者进行治疗时疗效有限，试验中剂量为70 mg、每日2次的耐受性较100 mg好。2011年，Tryfonopoulos等[22]选取了180例标本检测其Src的表达情况，其中87例TNBC和93例非TNBC，结果显示，TNBC细胞质Src的表达率为95%，细胞膜Src的表达率为78%；非TNBC细胞质Src的表达率为84%，细胞膜Src的表达率为38%，TNBC和非TNBC在细胞质Src的表达率、细胞膜Src的表达率均有显著差异。该研究表明，Dasatinib不仅可以抑制TNBC细胞株的生长，并且与顺铂呈协同作用，两者联合用药可能成为治疗TNBC的一种有效手段。

2.5其他分子靶向药物 晶体蛋白是一种小分子热激蛋白，可诱导乳腺腺体细胞的增生，转化乳腺上皮细胞，增加其细胞的移动及侵袭性。此外，晶体蛋白的过表达可激活分裂原活化抑制剂/蛋白激酶信号转导通路，从而加快细胞的增殖。Moyano等[23]分析乳腺癌基因的表达发现晶体蛋白在TNBC患者中表达水平较高，所以通过抑制晶体蛋白的表达，从而可以减小其细胞的移动、侵袭及增殖。目前有关分裂原活化抑制剂的研究正进入到了Ⅰ期临床试验。此外，热激蛋白90抑制剂能抑制热激蛋白90伴侣蛋白的折叠功能，Caldas-Lopes等[24]发现,Hap90抑制药PU-H71在TNBC移植瘤中表现出明显的抗肿瘤活性。Litzenburger等[25]发现，在TNBC及TNBC细胞株中均存在类胰岛素一号增长因子的基因信号表达。BMS-754807是一种胰岛素生长因子Ⅰ受体和胰岛素受体的双重抑制剂，且与多西他赛联用时可达到完全抑制的作用。BMS-754807作用主要与抑制细胞增殖、促进细胞凋亡及抑制细胞有丝分裂有关。

3 结 语

虽然治疗TNBC新的靶向药物不断出现,化疗方案不断改进,但仍有很多问题亟待解决。如目前EGFR抑制剂的使用仍存在争议。接受BSI-201治疗的TNBC患者，虽然中位PFS延长但总生存期未得到明显改善。部分TNBC患者会对VEGF抑制剂舒尼替尼出现较为严重的毒性反应——中性粒细胞减少。希望开展更多相关研究工作，为TNBC患者的治疗提供更加有效的治疗方案；也希望有更多的药物得到开发，为TNBC的治疗提供更多的选择。

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