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(1.南京中医药大学,南京 210029;2.南京中医药大学附属苏州中医医院,江苏 苏州 215000)

2型糖尿病病程及胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能损害与中医病机、证型演变相关性研究进展

周洁1，王纯庠2*

(1.南京中医药大学,南京 210029;2.南京中医药大学附属苏州中医医院,江苏 苏州 215000)

检测空腹胰岛素、空腹血糖用以计算胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数、胰岛素分泌指数，并运用这些客观指标指导中医临床辨证分型。目前已有研究显示，中医证型与胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能有一定的相关性,将HOMA指数作为2型糖尿病分型的客观参考指标，随着2型糖尿病病程的延长、中医证型的演变,胰岛素抵抗持续存在并逐渐加重,胰岛β细胞分泌功能进行性衰减。明确2型糖尿病病程及胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能损害与中医病机、证型的对应关系，能更好的指导临床辨证施治。

2型糖尿病；胰岛素抵抗；胰岛β细胞；中医证型

糖尿病作为继肿瘤、心脑血管病之后的第3大慢性非传染性疾病，发病率持续上升。中华医学会糖尿病分会2007年—2008年在全国14个省市的糖尿病流行病学调查显示，20岁以上人群糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数9 240万，我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家[1]。糖尿病并发症严重危害人类健康，如:糖尿病视网膜病变是成人失明的主要原因；糖尿病肾病是慢性肾功能衰竭的常见原因；糖尿病足部溃疡可致截肢。糖尿病的慢性病程更是给患者带来了沉重的经济负担。糖尿病归属中医“消渴”范畴，又称“消瘅”“消中”等。中医临床讲究辨证论治，但现代医学诊断技术的运用更为疾病的病理进展提供了客观依据，同时也为四诊合参的辨证方法输入了新内容，从而促进中医病机和证型研究，有利于更好指导临床。

1 2型糖尿病病程与中医病机及证型演变

1.1 糖尿病中医病因病机与临床分型研究 传统中医糖尿病辨证是以三消辨证最为常用，上消：肺热津伤证；中消：胃热炽盛证、气阴亏虚证；下消：肾阴亏虚证、阴阳两虚证。据文献统计，目前糖尿病的中医证型多达60余种，但其中湿热困脾，阴虚热盛，气阴两虚和阴阳两虚4型最多见。赵莉娟等[2]将231例糖尿病患者出现频率高于95%的30个症状或体征纳入常见证型，证型出现频率为:阴虚热盛型72例(31%)，气阴两虚兼血瘀型69例(30%)，阴阳两虚型56例(24%)，湿热困脾型34例(15%)。张庆兰[3]对糖尿病病机演变过程进行分析，认为其发生与肺(燥)、脾(胃热)、肾(虚)三脏功能失调密切相关，并分为脾气虚弱、气机失常，阴虚热盛，气阴两虚、脉络瘀阻,阴阳两虚、痰瘀互结4型。王立人等[4]提出将糖尿病按病情发展分为4期(内消期、消渴期、代偿期和传变期)，并讨论了各期之间的内在联系及其与中医辨证和西医分型的关系。近年来，糖尿病辨证客观化研究日益活跃，利用现代科技手段揭示中医证型与实验室客观指标之间的内在联系，为中医证型客观化提供了一定的理论依据。祝建伟等[5]研究发现，与正常对照组相比，2型糖尿病患者存在明显脂代谢紊乱，包括TC、TG、LDL升高，HDL降低。但2型糖尿病各组间(未定型组、阴虚热盛组、气阴两虚组、阴阳两虚组、血瘀气滞组)仅HDL项有明显统计学意义，以血瘀气滞组降低最为明显，其次为气阴两虚组与未定型组。吕春兰等[6]按中医辨证对217例糖尿病住院患者首次检查的实验室指标进行归纳,结果显示糖尿病的中医证型与糖化血红蛋白、胰岛素分泌相关。

1.2 2型糖尿病病程进展与中医证型演变 2型糖尿病呈慢性病程，绝大多数为终身性疾病，按自然过程分为DM前期，DM期与慢性并发症期。任培华[7]对2型糖尿病中医辨证分型的研究显示：从病程上看，肝郁脾虚型最短，阴阳两虚证病程最长，并分别与其他3型比较有统计学意义。而湿热困脾型与阴虚燥热血瘀型的病程比较无统计学意义。刘志龙等[8]关于2型糖尿病中医证型与病程长短的研究提示,湿热内蕴型最短(2年)，气阴两虚型(5年)，肾阳不足型病程最长(12年)。并探讨了证型演变规律，认为早期多为湿热蕴结,消耗津液，病势轻浅；病至中期，阴伤气耗，而成气阴两虚之证，此为病机转变的关键；晚期气阴亏虚，损及真阳，则为肾阳不足，病深而重。刘志群[9]观察了1 286例糖尿病病人，认为阴虚燥热→气阴两虚→阴阳两虚是糖尿病病理机制发展的一般规律，而肝气郁结、肝胆湿热是现代生活演变出的两个新证型，瘀血证则是糖尿病并发症致残和危及生命的关键。赵昱等[10]认为糖尿病早期是以食郁为先导，过食少动使谷气难消，日久形成食郁；食郁化热则形成热郁；食阻使气血不畅，形成气郁、血郁；食郁不化或食欲伤脾则生湿生痰，形成痰郁、湿郁。

2 胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能损害进程与中医证型演变

2.1 胰岛素抵抗与稳态模型评估法 胰岛素抵抗(IR)即胰岛素的敏感性和反应性降低，指胰岛素在糖摄取和利用方面受损，单位胰岛素产生的生物学效应低于正常水平而产生的病理变化和临床表现[11]。其发生机制：1)受体前IR指胰岛素抗体干扰胰岛素与受体结合，胰岛素基因突变导致胰岛素分子结构异常，加速了胰岛素降解，内源性或外源性胰岛素拮抗激素过多减弱胰岛素的生物效应；2)受体缺陷指受体功能、结构异常；3)受体后IR指胰岛素与受体结合后，信号传递至细胞内引起的一系列代谢过程[12]。IR和胰岛β细胞受损是2型糖尿病发病机制的两个主要环节。目前检测IR和胰岛β细胞功能的方法主要有:葡萄糖钳夹试验和微小模型计算法。但前者操作技术要求高，检测仪器昂贵；后者采血次数多，患者接受度不高，临床应用繁琐。而稳态模型评估法(HOMA)与金标准的葡萄糖钳夹试验有良好相关性且操作简便,在科研和临床中广泛应用[13]。20世纪90年代中期,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)用HOMA指数分析IR和胰岛β细胞功能，发现2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能逐渐减退[14]。

2.2 胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能损害进程与中医证型演变 2型糖尿病早期以肺胃湿热等实证居多，病理变化以IR为主，餐后胰岛素分泌相对不足或延迟；后期以气阴两虚、阴阳两虚等虚证为多，病理变化以胰岛素分泌不足为主，胰岛β细胞功能损害较早期更为严重[15]。有研究[16]显示：在诊断糖尿病时患者的胰岛β细胞功能为正常人的50%,其后胰岛β细胞功能以每年4%～5%的速度下降。以此推算在糖尿病诊断前10～15年胰岛β细胞功能已开始下降。周芳等[17]对119例2型糖尿病患者的研究表明：中医证型与IR、胰岛β细胞功能有一定的相关性，将HOMA指数作为T2DM合并代谢综合征辨证分型的客观参考指标，中医证型演变由肝胃郁热→痰湿瘀滞→气阴两虚→阴阳两虚证时，IR持续存在并逐渐加重,胰岛β细胞分泌功能进行性衰减。郭乃刚等[18]等在对2型糖尿病辨证分型与IR及胰岛B细胞功能关系的研究中发现:在阴虚热盛→气阴两虚→阴阳两虚转化过程中，HOMR-IR和ISI在组间分别逐步上升和下降，并有统计学意义，说明存在着IR逐渐加重,胰岛B细胞分泌功能逐渐恶化的趋势。闵珊[19]观察了136例肥胖型糖尿病人,发现随着病程的延长，依照阴虚热盛→痰湿内阻→气阴两虚兼血瘀证型演变顺序，患者存在不同程度的IR和胰岛β细胞功能衰减。

3 结语

随着社会、经济、环境的变化，中医对糖尿病的认识也随之改变。近年来临床观察发现，吴门地区2型糖尿病患者痰湿困脾病机较阴虚热盛更为突出，尤其在发病早期，湿邪致病多见。一方面可能由于经济生活水平较高，人们长期摄入过多的高热量饮食，但体力活动却明显减少，肥胖者逐渐增多有关；另一方面，吴门地区外湿较重，且人们喜食甜腻之品，内外合邪，氤氲不化，故湿邪为患多见。传统吴门医学一直比较重视湿邪致病，多从湿论治。因此研究2型糖尿病病程与中医证型演变之间的对应关系，进一步探索湿邪是否可能是糖尿病前期、早期的主要致病因素值得关注。另外，现代医学检验新内容的引入丰富了中医辨证的内容，是中医学发展的临床需要，通过胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数及分泌指数等客观指标指导中医辨证分型，可以进一步判断胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能损害与临床症状的相关性，有助于2型糖尿病的早期诊断和治疗，同时可起到预防作用。

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Thecorrelationamongcourseofthedisease,insulinresistance,thefunctionofpancreaticisletandTCMpathogenesis,syndromesinpatientswithT2DM

ZHOU Jie1,WANG Chunxiang2*

(1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;2.Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Suzhou 215000,Jiangsu Province,China)

HOMA-IR,ISI and HOMA-β,which could be obtained by fast insulin and fast glucose,could provide guidance for clinical dialectical pattern of TCM.Currently,some results indicate:Correlation between the syndrome of TCM of Type 2 diabetes mellitus and insulin resistance and islet β cells function definitely exist.HOMA index can be served as foundation of the differentiation of syndromes for Type 2 diabetes mellitus.With the course of Type 2 diabetes mellitus,the evolution of the TCM syndromes type，insulin resistance is aggravated continuously,and islet β cells function goes on decaying.Identify the correlation among course of the disease,insulin resistance,islet β cells function and TCM pathogenesis,syndromes in patients with Type 2 diabetes mellitus can promote the progress of TCM and strengthen practical guidance to distinction and treatment.

type 2 diabetes;insulin resistance;pancreatic isletβ;TCM syndromes

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.074

苏州市科技计划项目“中医证型演变与2型糖尿病病程及胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能损害的相关性临床研究”(SYS201260)。

周 洁(1989-)，女，硕士研究生。研究方向：中医内科学(老年病)。

] 王纯庠，电子信箱:wcx.sz@163.com。

R255.4

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：2095-6258(2014)04-0754-03

2014-03-19)

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