袁成波，王 檀，仕 丽

（长春中医药大学附属医院肺病科，长春 130021）

小青龙汤加减治疗肺间质纤维化

袁成波，王 檀*，仕 丽

（长春中医药大学附属医院肺病科，长春 130021）

小青龙汤的病机特点为表寒外束，水饮内停，内外合邪，两寒相感，而致发病。外感多因风寒，内因多为寒饮，与脾、肺、肾相关。肺间质纤维化病机关键为肺中虚冷，肺络痹阻为其主要病理特点，其形成根本原因在于阳气不足，阳虚体质是寒饮的主要内因，临床以温肺化饮为基本治则，恰合小青龙汤解表散寒、温肺化饮之意。小青龙汤为辛温峻剂，是治疗寒饮咳喘的经典方，但用之不当，可出现变证，因此使用时要求辨证准确，剂量适宜，中病即止。

小青龙汤;《伤寒论》;肺间质纤维化;阳气不足;阳虚体质

肺间质纤维化是呼吸系统中难治疾病之一，其发病原因多不明，虽然不同的间质性肺疾病的发病机制有显著区别，如何最终导致肺纤维化的机制尚未完全阐明，但炎症为其共同规律，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。西医对其治疗无特效办法，中医通过辨证治疗，针对小青龙汤证的肺中虚冷的这一特点，与肺间质纤维化的临床表现具有一致性。现代药理研究［1］表明，小青龙汤具有免疫调节和抗感染作用，可以降低肺间质纤维化的炎症反应，缓解肺间质纤维化的咳喘症状，有效控制疾病的进展，用其治疗可提高肺间质纤维化患者的生存质量。

1 《伤寒论》中对小青龙汤原文的理解

《伤寒论》小青龙汤证总的病机特点为内有水饮宿疾，复感外寒新邪，新邪引动宿疾，而致表寒外束，水饮内停。《伤寒论》原文40条以“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”注解:心下有水气，虽发汗而表不解;有外邪故发热;激动里饮故干呕而咳、或喘;小便不利则少腹满;水停不化故或渴;水谷不别故或利;水气冲逆故或噎，此宜小青龙汤主之。表证而里有水饮者，无论伤寒或中风均须兼逐其水而表始得解。《伤寒论》第41条:伤寒，心下有水气。咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”注解:气冲饮逆故咳而微喘，外邪不解故发热，胃有饮故不渴，宜以小青龙汤主之。服汤后则饮去胃中干，故遂渴，此为服药有效之验，故谓寒去欲解也。小青龙汤证，为麻黄汤证的变证，亦为桂枝汤的变让，因小青龙汤中，既有麻黄汤，也包括了桂枝汤。为“内饮招外风”，亦即伤寒心下有水气之见症，所不同者，有汗，喘满短气而不咳，胁连腰痛，症状略有出入，故以小青龙汤加减。去麻黄者，以有汗不堪再发也，喘满短气不得卧，故加杏仁以平喘;复加旋覆花者，以其苦辛微温，佐杏仁以加强祛痰降逆之力也。本症仲景未言脉，临证实践，脉多弦紧兼浮，有时兼沉。

2 病机分析

小青龙汤在《伤寒论》用于治疗表寒兼水饮内停的方证，于《金匮要略》用于治疗溢饮，并治咳逆倚息不得卧。笔者认为，尽管小青龙汤所适应的病证不尽相同，但抓住辨证要点，把握病机核心是关键［2］。小青龙汤证的病机为水饮内停。其内阻于里的“饮”属于阴邪，多由肺脾气虚，内生饮邪，停积于肺;又外感风寒，诱发内伏之痰饮，内外合邪，两寒相感，既有寒邪束表，又有寒饮郁肺，则必致肺气不得宣降而为病。阳虚体质是寒饮的主要内因，肺气外达皮毛，内行水道。脾、肺、肾三脏息息相关。脾肾阳虚，肺通调水道失常，宣发肃降不及，则水湿痰饮停积于肺。肺为贮痰之器，故其标在肺;脾为后天之本，脾失健运则致寒饮不化，故其本在脾;肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根，命门之火不足，则一身阳虚不能化水。现代生活节奏的日益加快和竞争压力激增，人体阳气不断消耗，再加本是阳虚体质，复因饮食生冷，外感风寒，诱发内伏之痰饮，内外合邪，故发本病。笔者认为，肺间质纤维化的病变主要在肺，肺中虚冷是其病机关键，肺络痹阻为其主要病理特点。古文献中多称为“肺中冷”“肺虚冷”［3］。其加重的主要病邪为寒饮瘀阻，寒邪侵袭者居多，寒易伤阳，肺阳首当其冲，极易耗伤，肺阳既虚，津液不布，必聚而成饮，肺朝百脉，阳虚运血无力，血滞为瘀，饮瘀互结，络脉痹阻，而寒饮瘀阻的形成与肺阳虚有直接的因果关系，饮为阴邪，其生成的根本原因在于阳气的不足，而阳气不足，失于温煦推动血液运行，血滞为瘀，饮瘀互结，亦必耗伤内在之阳气，形成寒饮瘀阻与肺阳虚并存的病理状态。故将温肺化饮作为肺间质纤维化的治疗法则。

3 辨证治疗

肺间质纤维化临床主要表现为喘促，甚不得平卧，进行性呼吸困难，咳嗽，咯痰、痰多而稀，呈泡沫状，畏寒，四肢凉冷，或身体疼重，背寒，头面四肢浮肿等症，舌苔白滑或白而微腻，脉浮紧或弦滑。一般预后较差。其特点为:缓慢起病，病程较长，进行性加重，该病多见于老年人，与老年人身体虚弱、脏腑机能衰退、正气不足有关，特别与肺、脾、肾三脏功能失调最为密切。患者咳喘有宿根，每因寒冷或劳累而复发。即所谓“内有痰饮”又外感风寒。急性发作时，当以发作攻邪为先，表邪得解，闭路得开，则痰自利而气自下，肃降复而喘自平。小青龙汤为治表寒兼里饮，而偏重于里饮之剂。本方其病机核心肺中虚寒，内停水饮，故拟温肺化饮为治法。应用本方时，药味必须齐全，效果方能显著。但药量不能太重，常用量为［4］:炙麻黄 7 g，桂枝15 g，白芍10 g，细辛 3 g，干姜10 g，五味子15 g，半夏7 g，甘草10 g。方中麻黄宣肺平喘行水，桂枝益心阳充心气，麻黄、桂枝相须，宣肺平喘，为君药。干姜、细辛温肺化饮，兼助麻黄、桂枝辛散风寒，为臣药。五味子敛肺止咳，并防君药辛散太过;芍药敛阴和营，合甘草酸甘化阴、柔缓经脉以利止咳，缓和麻黄、桂枝辛散太过，合为内除水饮之剂。半夏燥湿化痰，和胃降逆，3药共为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药，为佐使药。全方散中有收、开中有合、宣中有降，祛邪而不伤正，敛肺而不碍邪。诸药合用，共奏解表散寒、温肺化饮之功。小青龙汤之所以获得很好的疗效，全在于其合理、严谨的配方［5］。故笔者在加减、调补此方的基础上，应该熟知其主药的作用机制，以及参差易致， 才可保证其最优作用。小青龙汤为辛温峻剂是治疗寒饮咳喘的经典方，疗效卓著。但用之不当，可出现变证。在使用时要求辨证准确，剂量适宜，中病即止。

4 结语

近年来，小青龙汤加减治疗肺间质纤维化取得了一定成果，为肺间质纤维化的治疗开辟了一条新路［6-7］。但就整体而言，中医药治疗肺间质纤维化仍处于探索阶段［8］，存在的主要问题有:病名归属、辨证分型标准及疗效评价标准均不统一［9］。因此，完善肺间质纤维化中医病名、病因病机及辨证论治的理论体系，精炼选方用药，在同一研究体系中，选择合理量化指标，进行中药规范化研究及中西药疗效优势的比较研究［10］，是今后努力的方向。

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［1］仕丽，王檀.小青龙汤加减治疗弥漫性间质性肺疾病的临床体会［J］.中国医学创新，2010，7（12）:150-151.

［2］成建山.《伤寒论》小青龙汤方证探析［J］.山东中医杂志，2001，20（9）:520-521.

［3］姜良铎.中医肺系病证研究进展［J］.环球中医药，2009，2（3）:164-172.

［4］许济群.方剂学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:140.

［5］王凤秋.肺间质纤维化的中医辨证治疗［J］.长春中医药大学学报，2011，27（2）:245-246.

［6］陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.9版.北京:人民卫生出版社，2009:1818-1820.

［7］罗丹冬，丘振文.小青龙汤对小鼠支气管哮喘模型气道炎症及细胞因子的影响［J］.现代生物医学进展，2010，10（4）:655-657.

［8］张伟，孙璐璐.肺间质与筋的关系及慢性阻塞性肺疾病治疗新思路［J］.吉林中医药，2012，32（6）:550-551.

［9］焦扬，刘锡瞳，付小芳.肺间质纤维化临床疗效评定方法的研究［J］.环球中医药，2009，32（3）:176-178.

［10］万毅刚，曹世宏.中医药治疗间质性肺病的思路与方法［J］.中国中西医结合杂志，1998，18（12）:749-750.

Xiaoqinglong Decoction in the treatment of pulmonary interstitial fibrosis

YUAN Chengbo，WANG Tan*，SHI li
（Department of Pulmonary Disease，the Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130021，China）

The characteristics of the pathogenesis of Xiaoqinglong Decoction is performance for in the cold outside the beam，fluid retention，the combination of internal and external evil，two cold phases and pulmonary interstitial fibrosis.Exogenous due to cold，the internal cause for drinking cold，associated with the spleen，lung，kidney.The key pathogenesis of pulmonary interstitial fibrosis is deficiency cold of lung，lung collaterals are blocked the main pathological features，the basic reason lies in the deficiency of Yang，deficiency of Yang constitution is the main cause of cold drink，clinical to warm the lung drink as a basic rule，exactly Xiaoqinglong Decoction solution cold，warm the lung.Using Xiaoqinglong Decoction for Xinwenjun agent，is the treatment of cold drink cough classic prescription.However，if improper use，patients condition will become worse transformation.Thus，the using requirement must accurate differentiation，using the optimum dosage and courses.

Xiaoqinglong Decoction;treatise on Febrile Diseases;pulmonary interstitial fibrosis;the deficiency of Yang;constitution of Yang deficiency

R256.1

A

2095－6258（2014）04－0640－02

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.029

吉林省教育厅“十二五”科学技术研究项目［吉科教合字（2011）］;吉林省科学技术厅项目（201209302）;吉林省卫生厅课题（2009Z061）。

袁成波（1979－），女，硕士，主治医师。研究方向:中医内科呼吸病方向。

王 檀，男，博士，硕士研究生导师，电话:15948000779，电子信箱:wangtan215@sina.com。

2014－04－07）