邓世红，刘荣婷，游永浩（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院胃肠外科，湖北 荆州 434000）

随着腹腔镜技术的成熟和普及，其在结肠癌的治疗上也突显出巨大的优势。2012年9月至2013年10月，我院胃肠外科成功实施腹腔镜下结肠癌根治术103例，取得了满意的治疗效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组病例103例，男性66例，女性37例，年龄42～79岁，平均55岁。其中升结肠癌41例，横结肠癌18例，降结肠癌39例，乙状结肠癌5例。Dukes分期：A期26例，B期49例，C期28例。术前所有病例均经结肠镜检查并活检得到病理诊断，行钡剂灌肠明确病变部位。手术方法严格遵循肿瘤根治原则，镜下完成分离肠系膜、处理血管及清扫淋巴结，经腹部小切口体外完成肠切除及吻合［1］。术后发生吻合口瘘4例，切口感染6例。所有病例无1例死亡，无切口及trocar孔处肿瘤种植转移发生，均达到临床治愈。

2 术前护理

2.1 心理护理

由于部分病人对操作偏复杂的腹腔镜手术缺乏足够的了解，缺乏信任感，产生焦虑、恐惧的心理，这不利于治疗及病人的恢复。针对这种心理状态，护理人员有必要在术前和病人多进行沟通，讲解腹腔镜手术的知识，强调腹腔镜手术在安全性、根治性上不亚于传统开放手术。从而缓解病人的紧张情绪，增加对医务人员的信任感，增强病人的依从性。

2.2 肠道准备

术前3d开始进流质饮食，应避免食用豆制品及奶制品，以减少胃肠胀气，术前12h禁食，4h禁饮。术前3d口服甲硝唑及链霉素，抑制肠道菌群，术前1d晚及手术当天清晨以肥皂水清洁灌肠，以减少术后感染的可能性。。

2.3 皮肤准备

备皮范围与传统开腹手术相同，术前1d要剃除乳头连线以下，两侧至腋后线，包括腹股沟区、会阴部、耻骨联合和大腿上1／3处的所有毛发。但由于腹腔镜手术需在脐窝下缘穿刺建立气腹并置入腔镜镜头，而脐部又是污染部位，不易清洗，容易引起术后伤口感染，因此应特别注意此处的清洁。我们先用肥皂水清洗，如果能清除脐窝深处的污物，再以75%酒精或碘伏消毒即可。如果脐窝深处的污物难以清除，可先用松节油擦拭或双氧水浸泡软化污物，再以棉签轻轻擦拭掉污物，反复以肥皂水清洗数次直到脐窝彻底清洁。

3 术后护理

3.1 一般护理

术后病人麻醉未醒时采用去枕平卧，头偏向一侧，防止误吸。行心电监护，每半小时记录1次病人的体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度，6～8次后改为每小时记录1次，随病情平稳间隔时间可延长，直至撤离监护仪，同时以2L／min的流量持续给氧。麻醉清醒后改为半卧位，以利于呼吸及腹腔引流。鼓励病人尽可能早期下床活动，促进肠道功能恢复，防止下肢深静脉血栓形成。

3.2 引流管的护理

腹腔镜下结肠癌根治术后常需留置各种引流管道，如胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管。病人活动及翻身时往往容易导致这些管道打折、扭曲、受压甚至脱出，影响引流效果并可能造成术后并发症。因此，护理人员应定期针对不同类型的引流管采取或挤压或抽吸或冲洗的方法来保障引流管的通畅性，同时还应保证引流管能妥善固定。在观察引流情况时，还需要详细记录引流液的量、颜色及性状。当发现在连续3h内，每小时腹腔引流管有超过200ml鲜红色血性引流液，同时病人伴有低血容量的表现，提示腹腔有进行性出血，应及时通知医生处理。如果发现腹腔引流液为肠内容物，并且病人伴有腹膜炎的症状，则怀疑吻合口瘘。吻合口瘘是此类手术最主要的并发症［2］，需行禁食、胃肠减压、补液以及有效引流等处理。在尿管拔除前应先夹管，当病人有尿意时再行开放，反复几次以训练膀胱收缩功能，促使病人自动排尿功能的恢复［3］。

3.3 饮食的护理

在病人肠道功能恢复，肛门排气后可拔出胃管，并少量饮水，观察无腹痛、腹胀、呕吐等不良反应后再予流质饮食，逐渐过渡到半流食。饮食尽量以高蛋白、高维生素、易消化食物为宜，避免食用豆制品、奶制品、甜食等易产气食物。

3.4 气腹相关并发症的观察与护理

相对于传统开腹手术而言，腹腔镜手术存在一定特殊性，术中术后可能发生一些特有的并发症，在护理过程中应当引起特别注意。这类并发症主要包括：①气腹相关的并发症；②腹腔穿刺相关并发症；③腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症。由于后两类并发症往往在手术当中易于被发现并予以解决，我们将重点关注第一类并发症的观察与护理。气腹相关的并发症主要包括皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症这三种情况［4］。

皮下气肿可能是由于建立气腹时CO2气体从腹壁与套管间的缝隙蔓延到皮下组织所引起。一般来说，轻度且局限的皮下气肿对机体影响不大，无需特殊处理。如皮下气肿范围较广泛，并影响呼吸循环功能，可在气肿处皮肤表面插入粗针头，或者行小切口，将皮下气体挤压至此处排出即可。气体栓塞非常少见，但发生后却是致死性的，通常是由于气针直接插入血管内充气所致［5］。预防气栓的措施是明确气针确实处于腹腔内才可充气，速度不宜超过1L／min，腹内压不宜超过12mmHg［6］。由于腹膜的吸收功能及CO2的高弥散性特点，术中人工气腹时可能发生高碳酸血症。当发现病人有高碳酸血症时，可通过调节呼吸机参数排出体内蓄积的CO2，也可以适量应用碱性药物如碳酸氢钠进行纠正。另外，约有半数病人在腹腔镜手术后发生过肩部疼痛的症状，可能是腹腔内残余CO2对膈神经的刺激所致。症状一般2～3d可自行消失，疼痛明显者可行局部按摩或红外线理疗，同时给予低流量吸氧。

4 结语

在有创手术争取走向无创的过程当中，腔镜手术已成为目前外科手术发展的一个必然趋势。与传统开腹手术相比，腹腔镜下结肠癌根治术不仅能达到传统手术的无菌和无瘤要求，更能充分体现其微创的优点。病人术后痛苦小，恢复快，住院时间短，手术安全，效果显著。但腹腔镜手术存在其特殊性，除进行传统开放结肠癌手术的围术期护理外，还需注意腹腔镜特有并发症的观察与护理。这要求护理人员应不断更新医学知识，了解医学新进展，总结经验，完善新的护理策略，对提高护理质量，促进专业发展有着重要意义。

［1］中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南（2008版）［J］.中国胃肠外科杂志，2009，12（3）：310－312.

［2］谭敏.腹腔镜大肠癌手术的要点及并发症的防治［J］.新医学，2003，34（6）：359.

［3］鄢春宁.结肠癌术后的护理［J］.右江医学，2009，37（5）：627－628.

［4］黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学［M］.广州：广东科学技术出版社，2002：21－22.

［5］刘彦，张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37（11）：646－649.

［6］梁朝朝，于德新，叶元平，等.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病（附14例报告）［J］.中国内镜杂志，2004，10（3）：95－96.