王艳书，赵 媛

（大理学院护理学院，云南大理 671000）

胆道手术中胆心反射的护理干预

王艳书，赵 媛*

（大理学院护理学院，云南大理 671000）

目的:探讨胆道手术中全面预防和及时有效处理胆心反射的护理干预措施；方法:结合自身的临床护理经验及查阅大量文献资料；结果:术前全面的身体评估、麻醉方式的选择、药物的使用、紧张等精神因素的消除；术中注意切口的选择、缓解患者的紧张情绪、良好的术中配合、及时有效的处理胆心反射是预防胆心反射保证患者生命安全的关键措施。结论：术前、术中、术后全面而有效的护理干预可以最大限度的预防胆道手术中胆心反射的发生，提高临床护理质量。

胆心反射；术前；术中；护理干预

1 术前评估和护理干预

1.1术前评估对病人的全身情况以及能够引起胆心反射的危险因素进行护理干预：术前1 d访视病人，全面评估病人的全身情况，找到患者身上可能引起胆心反射的危险因素。诸多报道提示高龄、高血压、心肌缺血、心律失常、低血钾、糖尿病都是胆心反射的危险因素，此外黄疸、再次胆道手术、胆总管结石、胆道感染、急诊手术等也是胆心反射的高发因素〔4〕，如患者有上述这些胆心反射的危险因素存在时，应及时给予纠正和处理，对于胆囊炎症比较严重的患者，应及时给予抗生素治疗，待感染控制后再行手术；此外还应考虑手术时选择全身麻醉。

1.2麻醉方式的选择胆心反射的发生率和麻醉方式密切相关，硬膜外阻滞麻醉胆心反射的发生率为38.5%，而全身麻醉时胆心反射的发生率仅为21.8%〔5〕，硬膜外阻滞下内脏神经阻滞不完全，易受手术刺激诱发胆心反射〔6〕，硬膜外阻滞麻醉中出现胆心反射的机率明显高于全麻〔7〕，因此，胆道手术时尽可能选择全麻，对于一般情况良好的单纯性胆囊切除患者，无胆心反射的高发因素，可以选择硬膜外阻滞麻醉；但如果患者有前面所述的危险因素时，则应选择全身麻醉，以提高胆道手术的安全性。

1.3术前健康教育精神因素是诱发胆心反射的重要原因〔8〕，大多患者由于对手术的步骤和情况不了解，都会引起患者过度紧张而易诱发胆心反射；尤其是硬膜外阻滞麻醉的患者，由于手术中意识处于清醒状态，对手术周围的环境和自身反应一直保持着较高的警惕性和敏感性，精神更是紧张、焦虑，所以术前护理人员应向患者及家属介绍手术的麻醉方式及体位、手术情况和手术的安全性，讲解术中可能发生的各种反应，嘱病人如有不适应及时告知，以便及时对症处理。通过增进护患交流，使病人解除心理压力，消除恐惧、紧张心理，增强战胜疾病的信心，以良好的心理状态接受手术，减少术中胆心反射的发生。

1.4急救药物和急救器械的准备由于术中随时可能突发胆心反射，所以巡回护士术前必须准备好术中抢救所需的各种急救药品及急救器材，并检查急救药品的保质期和急救器材的性能，以保证胆心反射发生时能及时处理，将手术危险降到最低。

1.5术前用药一直以来，常规于术前30 min肌肉注射阿托品50 mg，以抑制迷走神经反射，从而预防胆心反射的发生，但现在多位研究者均有报道硬膜外阻滞麻醉下的胆道手术于手术前肌肉注射阿托品并不能降低胆心反射的发生率。一些临床医生只在胆心反射出现后才考虑使用阿托品，而药物起效过程需要数十秒时间，在这个过程中就有可能发生胆心反射意外〔9〕，所以，在开腹或切皮时静脉滴注阿托品，既可以减少手术过程中胆心反射的次数，又可以降低牵拉或者切割胆囊前后心率下降的幅度；开腹时或者切皮时静脉滴注阿托品0.3 mg与术前肌注阿托品相比较，在减少手术过程中胆心反射的次数、降低牵拉或者切割胆囊前后心率下降的幅度方面都有较好的优势〔10〕。

2 术中的护理干预

2.1切口大小的选择对于术前有胆心反射高危因素的患者，器械护士应提醒手术医生尽量避免选择小切口。因为切口小的胆道手术术中为了更好的暴露手术视野需用力牵拉，会刺激迷走神经兴奋而容易发生胆心发射。董寅等〔11〕报道小切口胆道手术发生胆心发射的机率为36.2%，而大切口胆道手术发生胆心发射的机率仅为19.8%。

2.2缓解手术患者术中紧张情绪硬膜外阻滞麻醉的患者，手术中意识始终处于清醒状态，对手术周围的环境比较敏感，所以手术中的医护人员要时刻注意自己的言行，不要做随意聊天、调侃、开玩笑等与手术无关的事，以避免手术患者误认为手术人员对手术不认真、不负责，增加患者的紧张程度，诱发胆心反射。此外，术中巡回护士应经常询问患者感受，告诉患者手术进展情况，适时关心安慰患者，缓解患者紧张情绪。

大多是教师都是从学校毕业马上到学校任教，极少数是在企业或者事务所有实践经验的经历。这些教师理论知识专业知识比较扎实，但是讲课缺乏实践经验的话对同学们的讲解就没有这么深入和理解，更多照着书本讲。

2.3术中配合器械护士应了解手术步骤，快而稳的配合好手术医生，尽可能缩短手术时间，术中协助医生用1%的利多卡因4～6 mL在胆囊三角周围进行局部浸润麻醉，也可很好预防胆心反射。术中巡回护士应熟悉手术过程并随时了解手术进展情况，当要牵拉提夹胆囊、分离胆囊颈或胆道探查时，应提醒手术医生动作要准确、轻柔，避免牵拉过度，并嘱患者做深呼吸，缓减紧张情绪，还要加强术中心率、血压、心电图、血氧饱和度等的监测，仔细观察患者的手术耐受程度，能及时发现胆心反射的先兆，及时抢救。术中出现恶心呕吐、胸闷、憋气、烦躁或血压突然下降超过22 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）或心率减慢大于20次∕min，或心电图出现心肌改变等图形均提示患者发生了胆心反射。经皮肝穿胆道引流术（PTCD）过程中动作一定要轻柔，防止导丝或导管过度牵拉胆道〔12〕，置管时速度要适中，明显狭窄段不能强行通过，胆道冲洗及注射药物时不宜过快、过多，以免过度刺激胆管壁，诱发胆心反射〔13〕。

随着腹腔镜技术的飞跃发展，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石患者的主要手术方式，已在很多基层医院推广。然而，因腹腔镜胆囊切除术手术过程中需向患者的腹腔灌入大量的CO2气体，形成气腹，但若注入的CO2气体过多，易造成腹腔内的压力过高，引起高碳酸血症和酸血症，严重抑制人体的心肌功能，从而诱发胆心反射的发生，因此，术中巡回护士要严密监测患者的各项临床指标，术中气腹压最好保持在10～12 mmHg，不要超过14 mmHg。另外，手术时间过长也易引起高碳酸血症和酸血症，从而诱发胆心反射的发生，因此巡回护士应该注意观察手术时间，适时提醒手术医生。术中一旦患者出现心率快速下降的情况，必须立刻停止对胆囊的牵拉，并将腹腔内的CO2放出，退出各种器械，其次给予患者静脉注射阿托品等药物进行抢救〔14〕。

2.4胆心反射的处理如出现恶心、呕吐或胸闷、憋气时，巡回护士应嘱患者深呼吸并按压或针刺人中，同时给予加压吸氧；一旦出现心率或血压下降，应立即通知医生轻柔操作，必要时暂停手术，并迅速进行抢救。及时给患者加压吸氧，必要时气管插管或气管切开，同时快速输液。龙玉辉报道〔15〕，当患者发生心率减慢或血压下降时，用麻黄素10～30 mg，阿托品0.5～1 mg分次静脉注射，必要时静滴多巴胺，一般均可纠正。硬膜外麻醉病人因其意识清醒，在急救时还应做好心理护理，嘱其深呼吸。术中一旦发生心搏骤停，应立即经膈下进行心脏按压，保持呼吸道通畅，力争在最短时间内使心肺复苏成功〔16〕。

3 术后护理

术后护送病人至病房后应认真详细的与病房护士做好交接班，尤其是病人术中的情况，因为术中病情的变化可能是术后护理问题的主要原因。术后病房护士应继续严密监测病人的心率、血压变化，确保病人安全过渡，全面恢复。

4 小结

综上所述，术前全面的身体评估，对可能引起胆心反射的因素进行及时处理，重视麻醉方式的选择及术前药物的使用、消除患者紧张等精神因素；术中注意切口大小的选择、重视缓解患者的紧张情绪，良好的术中配合，当发生胆心反射时能及时有效处理是预防胆心反射保证患者生命安全的关键措施。因此术前、术中、术后全面而有效的护理干预可以最大限度的预防胆道手术中胆心反射的发生，提高临床护理质量。

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*通信作者：赵媛，副教授.

（责任编辑 李 杨）

Nursing Intervention of Bilicardiac Reflex in Biliary Tract Operations

WANG Yanshu，ZHAO Yuan*
（College of Nursing,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To explore effective prevention and nursing intervention of bilicardiac reflex in biliary tract operations.Methods:Extensive studies and literature were consulted,combined with the author's own clinical nursing experience.Results:Preoperative complete physical assessment,the choice of anesthetic methods,the use of drugs,elimination of mental factors such as tension;intraoperative selection of incision,calmness of patients'nerves,good intraoperative coordination and timely and effective treatment of bilicardiac reflex were critical measures to ensure patient safety.Conclusion:Preoperative,intraoperative and postoperative comprehensive and effective nursing intervention could prevent the occurrence of the bilicardiac reflex in the biliary tract operations to a maximum degree and improve the quality of clinical care.

bilicardiac reflex;preoperative;intraoperative;nursing intervention

R472

A

1672-2345（2014）08-0071-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.08.024

2014-03-27

2014-04-23

王艳书，讲师，主要从事外科护理学和急救护理学教学研究.