周染云 ，孙 静 ，张 敏 ，范燕娜 ，王国权 ，于 丹 ，赵 岩

（中国人民解放军军事医学科学院附属医院 a.护理部；b.神经外科；c.消毒供应中心，北京 100071）

颅脑损伤约占全身损伤15%～20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位，具有发病率高、病情急、变化快、需急症手术、多重型者、医治和护理任务繁重等特点[1-2]。为落实责任制整体护理，推进优质护理服务，落实等级护理巡视制度，全面采集和掌握颅脑损伤患者状况，观察颅脑损伤患者的各项临床表现，提高对颅脑损伤患者病情判断的准确性和科学性，达到及时发现病情变化、采取相应干预措施，挽救患者生命，提高患者生存质量和整体护理水平的目的，我科从2010年3月开始，采用自行设计的颅脑损伤病情观察单（以下简称为“病情观察单”），对颅脑损伤患者进行巡视、观察和记录，取得良好效果，现报道如下。

1 颅脑损伤患者病情观察单设计

1.1 设计原则 卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》对护士巡视病房的要求有明确的规定，但对于巡视病房之后是否需要记录、如何进行记录尚无明确规定[3]。为落实整体责任制护理，根据颅脑损伤患者的特点和科室工作中的实际需要，参考危重护理记录单的结构与内容[4]，设计了颅脑损伤患者病情观察单。此表突出了颅脑损伤专科的特点，内容全面详细，书写简洁明了，能够反映治疗护理全过程，符合整体护理的需求，缩减护理文书，减少护士工作量，并起到提供法律证据和收集护理科研资料的作用。……